原创病例-判断窦速还是房速？如何处理？

旧**迹

        患者女性，78岁，农民。
       主诉:反复胸闷、气短6年，再发加重伴喘息2天。

       现病史:患者于6年前劳累后出现胸闷、气短，持续约10分钟，经休息可缓解，无胸痛及大汗，无恶心、呕吐，后胸闷症状反复发作，多于劳累或情绪激动后，经休息或含化“救心丸”可缓解，曾于我院住院治疗，完善相关检查，诊断“冠心病”给予扩冠、改善循环等治疗好转出院，院外间断口服“依那普利、**、螺内酯、美托洛尔”等药物治疗，2天前受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷、气短，口服药物治疗，效果差，进行性加重，伴喘息，无能平卧，无咯血，为求系统治疗入院。

       患者自发病以来，精神差，进食、睡眠差，尿量少，体重无明显变化。

       既往否认高血压病及糖尿病病史。否认食物及药物过敏史。

       查体:血压150/90毫米汞柱，神志清，语利，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，心律120次/分，律齐，未及明显杂音，双肺底可闻及湿性啰音，双下肢重度水肿。
       辅助检查:
       肺部CT提示双肺炎性病变。
       其他辅助检查如图，

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      讨论内容:
1.目前诊断？

2.心电图提示是何种心律失常？如何处理？

秋*

非专业人士抛砖来了。
诊断：冠心病，心绞痛型。肺炎。急性心功能不全。原发性高血压。心律失常。低钠血症。
心电图诊断：窦性心动过速，房性早搏，ST-T改变。心电图记录质量差，能看清P波的导联符合窦性P波特征，频率大约136次每分，这个频率下难以确定是房速还是窦速，但在肺部感染呼吸困难心功能不全的情况下，我觉得窦速的可能更大写，部分长RR考虑导联切换引起的，AVF导联第1个P波即第2个QRS波前的P波考虑是房早。

k***y

学习了，感谢

j****y

冠心病
  稳定性心绞痛
全心衰
  心功能不全纽约分级
  心功能2-3级（没有交代步行距离）
心律失常
  房速
高血压病1级 很高危
电解质紊乱
  低钠血症
  低氯血症
糖尿病？
依据：主要写下全心衰，冠心病是肯定的了，BNP3000+，首先患者以冠心病首发，逐渐出现心功能不全，劳累后气促，再者患者此次心衰加重，伴双下肢重度水肿，且进食差、尿量减少，胃肠淤血表现，斑竹没有交代有么有肝区叩击痛及肝颈静脉返流征，有就更确切了；然后是房速诊断，长II导联qrs波群后 ST起始部我觉得那是一个P，如果是P的话目测PP间期规整，故考虑房速
治疗:
持续吸氧（我觉得没有COPD病史不必刻意低流量）
扩冠：硝酸甘油，据血压调节
利尿：患者无明显低钾，但有低纳，低的不多，可适当液体多用氯化钠带，常规补充氯化钾，利尿剂20mg iv 复查电解质后根据结果调整速尿
强心：西地兰0.4mg  临时入壶观察，全心衰后易中毒或者0.2观察
抗炎：患者为社区获得性感染，以G-为主，可用2代头孢+呼吸喹诺酮如左氧静点
化痰：我倾向于雾化吸入，减少液体入量 氨溴索30mg
抗心律失常：我推荐用胺碘酮，首先患者有心功能不全，负性肌力药加重心衰，（如异搏定、普罗帕酮）不首选，再者，房速不处理的话 西地兰控制住心室率也是可以的嘛
其他遗漏之处请补充，为了长经验

旧**迹

秋土 发表于 2015-8-31 21:56
非专业人士抛砖来了。
诊断：冠心病，心绞痛型。肺炎。急性心功能不全。原发性高血压。心律失常。低钠血症 ...

心电监测提示心律120次每分，基本没有波动。

a****生

根据楼主提供的资料，试着讨论以下问题：
1.目前诊断？
冠心病、急性冠脉综合症（稳定性心绞痛）、心功能不全、心律失常（窦速+房早）、低钠血症；肺内感染。
2.心电图提示是何种心律失常？如何处理？

心律失常（窦速+房早）。在原方案的基础上，以加强抗感染、改善心功能为主，兼顾对症支持治疗。具体方案如下：1.继续应用依那普利、**、螺内酯、美托洛尔治疗；2.双抗疗法（阿司匹林+氯吡格雷）抗凝或给予阿司匹林+低分子肝素抗凝治疗；3.单硝酸异酸梨酯、万爽力口服；4.选用有效抗生素抗感染，这是关键环节。因为此次病况加重与感染有密切关系。5.可给予佛迪营养心肌或可给予白蛋白，用前予**、西地兰避免加重心衰等。
以上意见，供参考！

m****0

{MOD}，学习了，谢谢
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e***n

为什么我的手机看不到？网速很给力啊，是不是服务器该升级了？
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w****c

受教  学习了   感谢大家
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w****x

学习 受益 谢谢大家

三**惑

个人意见，窦性心动过速，偶发房性早搏（观察Ⅱ导联P波，向上窦性，向下房性），治疗同意各位意见。。。

旧**迹

回复 11# 三十不惑

您考虑窦性心动过速有什么依据呢？
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爱***狼

窦性心动过速还是房性心动过速对治疗意义不大，
查心脏彩超，射血分数低了用洋地黄，射血分数不低用酒石酸美托洛尔

利尿、补钾，积极抗炎

秋*

不管是窦速、房速还是非阵发性房速，可能都不需要针对心律失常治疗，目前美托洛尔也不适合，需要心衰稳定后再给。吸氧，速尿静注，硝酸甘油，抗感染，氨溴索，维持电解质平衡