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[病例讨论] 腰-硬联合麻醉剖宫产术后并发格林-巴利综合征一例

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发表于 2015-8-28 16:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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产妇,25岁,ASA I级,孕38.6周,疤痕子宫,拟在腰一硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。有宫外孕手术及剖宫产术史。

入室后心电监测,T 36.7℃,BP 125/77 mm Hg,HR 90次/分,RR 22次/分。开放静脉,左侧卧位,常规消毒铺巾,于L2~3间隙行腰一硬联合麻醉穿刺,硬膜外穿刺成功,置入腰麻针,脑脊液回流通畅,于蛛网膜下腔以5 s/ml的速度推入0.5%的布比卡因1.8 ml,退出腰麻针,向头侧置入硬膜外导管3 cm,过程顺利,患者无不适。

平卧后予2%利多卡因3 ml硬膜外试验量,10 min测阻滞平面为S5~T6。手术时间40 min,输液1100 ml,出血250 ml,术中患者生命体征无明显波动,胎儿娩出后给予**2 mg静注,术后予0.125%罗哌卡因行硬膜外镇痛。

术后第1天患者诉右下肢乏力,抬腿受限,有麻木、**感,怀疑硬膜外镇痛泵引起,遂拔除镇痛泵。观察10 h,右下肢肌力0级,痛、温、触觉消失,左下肢肌力Ⅱ级,痛、温、触觉存在,双下肢膝反射消失,病理反射未引出。

急查CT示:L2~L5阶段椎管内有少许气影,余未见异常。

MR示:L3~L4椎体水平STIR条状信号不均。术后第3天双下肢肌电图无异常。头颅CT未见异常。右侧大腿中部以下浅、深感觉消失,右侧臀部浅感觉消失,右下肢近端肌力0级,远端肌力Ⅳ级,足部伸展运动正常,脚趾活动正常;左下肢肌力Ⅱ级,肌张力正常,感觉功能正常,双下肢病理征(-)。

予激素抗炎、脱水、营养神经及康复锻炼治疗。术后第9天,右下肢触觉较前稍恢复,有本体感觉,定位不准,痛、温、觉减退,有麻木感,肌力I级,可稍曲膝关节,左下肢肌力Ⅲ级,双上肢及头颈活动度正常,复查CT示:各段腰椎内未见明确气体影。

术后第13天复查肌电图示:左侧L4神经根重度损害,L5神经根轻度损害;右侧L4、L5神经根重度损害,S1神经根轻度至中度损害。

术后第14天,脑脊液检查示:新型隐球菌未见,WBC 4×106/L,RBC 3×106/L,CRP 1.25 g/L。

神经内科专家会诊意见:考虑格林一巴利综合征(GBS)。予大剂量激素甲强龙冲击治疗,继续营养神经及康复等治疗。

术后第15天,右下肢肌力恢复至Ⅱ级,左下肢肌力Ⅲ级,可抬腿,不可对抗,双膝反射、踝反射消失。术后1月,左下肢乏力较前改善,肌力Ⅳ级,肌张力正常;右侧臀部至膝关节深浅感觉减退,膝关节下浅深感觉消失,肌力Ⅲ级,双膝反射、踝反射消失,复查腿、CT无异常。

术后3月,左下肢肌力V级,浅深感觉正常;右下肢臀部至膝关节深浅感觉减退,膝关节下浅感觉减退,运动觉、位置觉未引出,振动觉(+),双膝反射、踝反射消失。半年后能扶着拐杖单独行走。

讨论

GBS是导致急性弥漫性弛缓性瘫痪的常见病。它是一种自身免疫性疾病,可发生于任何年龄。临床过程的特点是胳膊和腿无力,腱反射消失,下肢到上肢肌肉无力的进展。

GBS的最常见的原因包括感染、接种疫苗、手术及药物。多起病急,症状逐渐加重,在1--2周内达到高峰。80%以上患者首先出现双下肢无力,继之瘫痪逐渐上升加重。严重者出现四肢瘫痪、呼吸麻痹而危及生命。多数在2~4周开始恢复,程度和快慢各患者差异较大。约1/3患者可遗留有后遗症状;患肢有主观感觉异常,如麻木、蚁走感、**感和烧灼感。**物**及外周神经局部创伤可能引发一系列免疫活动性脱髓鞘,可能是并发此病的原因。

此病例术后第1天出现症状,结合CT结果,故首先考虑麻醉并发症,且患者没有从下往上对称性发展的四肢瘫痪的典型GBS症状,因此首先按硬膜外麻醉后神经并发症处理,但通过使用脱水剂和皮质激素治疗后,CT结果未再见有气影,但下肢症状并未明显改善,从而怀疑其他原因造成。

肌电图对鉴别鞘内病变及神经根损伤有一定价值,但在发病早期鉴别较困难。格林一巴利综合征确诊是以临床症状和脑脊液检查呈蛋白一细胞分离为标准,此病例因有硬膜外气体影像表现,对诊断造成很大干扰。这提示我们在硬膜外麻醉操作中严格进行规范压力试验操作,避免出现并发症的可能。通过此病例也提醒麻醉医师要注重麻醉细节,严密观察与分析病情变化,及时发现问题并积极处理。

(广东省中山市博爱医院麻醉科 周晓筠)

(来源:临床麻醉学杂志)


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