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[起搏心电图] 何方田老师起搏心电图讲座之八 埋藏式心脏复律除颤器(ICD)

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发表于 2015-8-17 16:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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基础起搏心电图解读系列讲座(8):

埋藏式心脏复律除颤器(ICD


浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田


【摘要】 本文阐述了ICD的概况、适应证、构成、功能、治疗模式、ICD腔内心电图检测法及ICD介导性交感风暴基本概念、发生机制和临床意义,并详细地分析了3个病例的心电图表现及其诊断。

【关键词】 ICD;心源性猝死;抗心动过速起搏;电击复律或除颤;电风暴


一、ICD的概述

埋藏式心脏复律除颤器,简称为ICD,其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。当它检测到室性心动过速或心室颤动时,将自动地发放电击来终止恶性心律失常。它于1980年开始应用于临床,能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率,是目前防止心源性猝死最有效的方法,但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。


二、ICD的适应证

植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施,主要用于下列患者。

1)有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全:LVEF≤30%LVEF30%40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。

2)心肌病诊断时间>9个月,存在左心室收缩功能不全及心力衰竭:LVEF≤35%,心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。

3CRT联合ICD适应证:LVEF≤35%QRS波群增宽,心功能NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。

4)肥厚型心肌病:①有心源性猝死的家族史;②有反复发作室性心动过速史;③有晕厥史;④活动后血压异常反应;⑤左心室壁厚度>30mm。以上5项中出现2项者。

5Brugada综合征:自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。

6)长Q-T间期综合征:不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

7)短Q-T间期综合征:不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。

8)致心律失常性右心室心肌病:不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。


三、ICD的构成

ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成,其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。


四、ICD的功能

ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。可根据患者的临床特点,如既往有室性心动过速史、快速性心律失常的频率、除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。


五、ICD的治疗模式

当心动过速发生后,ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别,并首选抗心动过速起搏治疗,因抗心动过速起搏不需要充电,一旦启动立即发放,能无痛性终止70%75%的室性心动过速,使患者避免电击的痛苦。

1、抗心动过速起搏

1)短阵性快速起搏:是以心动过速周期的81%94%发放810次快速刺激(图1),若不能终止,则随后的短阵性刺激将以更短的周期发放。

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1  室性心动过速发作时,ICD启动抗心动过速起搏终止室性心动过速

2_副本.jpg

2  胸部正位片显示增大的心脏













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3  3根电极植入部位

1:患者男性,56岁,临床诊断:扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、持续性室性心动过速、植入双腔ICDSJMFortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58)半年。起搏电极位置:①希氏束电极植入右室希氏束部位(心房接口);②起搏感知电极植入中间隔;③除颤电极植入中间隔偏低位置(图2、图3)。设置的起搏器参数:基本起搏周期850ms,频率70210/minAH-V间期200ms;希氏束电极感知度4.6mV,起搏阈值0.6V;起搏感知电极R波振幅感知度14.3mV,起搏阈值0.6V MV5MV1系动态心电图同步记录(图1),P波于MV5直立,在MV1呈负、正双相,其P-P间期1.25s,频率48/min,提示为过缓的房性逸搏心律,绝大多数P波落在QRS-T波群不同部位上而未能下传,即使P5落在T波终末部也未能下传心室,呈完全性房室分离;R1R5搏动为连续出现宽大畸形QRS-T波群(时间0.20s),R-R'间期0.37s,频率163/min,属特宽型室性心动过速;R6R13搏动由ICD连续发放8个心室起搏脉冲所引发,其起搏周期0.29s,频率207/min,特宽型室性心动过速被终止;然后启动抗心动过缓起搏功能,其起搏室性逸搏周期和起搏周期均为0.85s,频率70/min,值得关注的是S9S11S12为希氏束电极所发放的起搏脉冲,其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图形(R14R16R17),且抑制了心室脉冲的发放,S-R间期0.07s;希氏束电极所发放的S10起搏脉冲未能起搏心室,相隔0.20s后由右室心尖部电极发放脉冲,所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形(R15),与ICD引发的起搏QRS'波形相似,表明希氏束电极存在传出二度阻滞;R18搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群,属室性早搏。心电图诊断:①过缓的房性逸搏心律;②完全性房室分离,可能由三度房室阻滞所致;③阵发性室性心动过速;④ICD启动抗心动过速起搏功能终止了室性心动过速;⑤ICD启动抗心动过缓起搏功能;⑥希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形;⑦完全性左束支阻滞;⑧希氏束电极存在传出二度阻滞;⑨室性早搏。

2)周期递减起搏:是在同一阵起搏刺激中,其起搏周期逐次递减(图4),这种方式终止室性心动过速的成功率高于短阵性快速起搏,但会增加心动过速转变为心室颤动的风险。

4_副本.jpg

4  室性心动过速发作时,ICD启动抗心动过速起搏终止室性心动过速

2:引自刘晓健,患者植入ICD,临床及起搏器具体资料不详。MV5MaVF导联系24h动态心电图13:47同步记录(图4),显示窦性P-P间期0.63s,频率96/min,落在应激期上P波均未能下传心室,表明存在三度房室传导阻滞;R1R4搏动为宽大畸形QRS-T波群,其R-R间期0.47s,频率127/min,为室性心动过速;R5R10搏动由ICD发放心室起搏脉冲所引发,R5R6搏动的起搏周期0.39s,频率154/min,自R7搏动开始其起搏周期由0.37s0.35s0.34s→0.33s逐渐递减,相应的起搏频率由164172→176→182/min逐渐增快,直至室性心动过速终止;然后启动抗心动过缓起搏功能,其起搏室性逸搏周期1.32s,起搏周期1.311.32s,频率45/min。心电图诊断:①窦性心律;②三度房室传导阻滞;③阵发性室性心动过速;④ICD启动抗心动过速起搏功能终止了室性心动过速;⑤ICD启动抗心动过缓起搏功能。

2、电击复律或除颤

经过抗心动过速起搏治疗后,若患者转为频率更快的室性心动过速或心室颤动,则ICD将发放高能量的电击治疗。目前最高输出能量可达3540J,足以终止大多数的快速性心律失常(图5)。

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5  极速型多形性室性心动过速被ICD电击脉冲所终止

2:患者女性,56岁,临床诊断:扩张型心肌病、植入ICD起搏器(VVIR1年。设置的起搏器参数:基本起搏周期1000ms,频率60125/minCH1 CH2 CH3导联同步记录(图5),显示极速型多形性室性心动过速被ICD电击脉冲所终止(箭头所指),而后恢复VVIR起搏心律,其起搏周期0.50s,频率120/min。心电图诊断:①极速型多形性室性心动过速;②ICD释放电击脉冲成功复律后转为VVIR起搏心律。


六、ICD腔内心电图检测法

1、基于单腔信息的诊断方法

1)心率:以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD应用的最主要方法。预先设置ICD对室性心动过速(频率>160/min,持续824个心搏)和心室颤动(频率>220/min,达75%的计数标准,如9/1212/1618/24等)的识别频率。

2)心动过速的突发性和稳定性:前者是用于窦性心动过速(其心率是逐渐加快)和室性心动过速(其心率是突然加快)的鉴别,后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动,因心室颤动的心动周期是不规则的,即不稳定的,而心动过速的心动周期大多是稳定的。

3)腔内心电图的宽度:是鉴别室性心动过速与室上性心动过速(窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速)的另一个指标。前者QRS波群增宽,时间延长;而后者QRS波群及其时间绝大多数是正常的。

4)腔内心电图的形状:设置好正常QRS波形模板和拟检测的宽大畸形QRS波形模板,来检测心动过速是室性心动过速,还是室上性心动过速。

2、基于房室关系的诊断方法

双腔ICD增加了心房电极导线,可直接记录心房电活动,为准确识别室上性心动过速和室性心动过速提供了条件。

1)心率比:心动过速发作时,若心室频率大于心房频率,则会判定为室性心动过速,但不适用于室性心动过速伴室房1:1逆传。

2)房室起源点:通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期,定位心动过速是起源于心室,还是源于心房下传,该指标适用于房室传导比例为1:1传导。

3)房室传导关系:通过分析房室周期,确定心动过速是来自心房,还是由心室产生。


七、ICD介导性交感风暴

植入ICD能有效预防和降低心源性猝死,但也具有致心律失常作用,能诱发和介导电风暴的发生。电风暴是全因死亡的独立预测因素,因发生电风暴的患者死亡率明显增高。

1)基本概念:不同的学者对ICD电风暴的基本概念有不同的理解,如Credner等定义为24h内发生≥3次需要ICD干预的室性心动过速或(和)心室颤动事件。Thomas等定义为2周内出现≥3次需要ICD干预的室性心动过速或(和)心室颤动事件。AVID试验的定义为24h内发生≥3次互不相连的需要ICD干预的室性心动过速或(和)心室颤动事件,且每次事件相隔≥5min。目前指南和多数学者公认的ICD电风暴定义是24h内监测到≥2次室性心动过速或(和)心室颤动事件。ICD介导性交感风暴是指24h内与ICD介导作用有关的反复发作≥2次室性心动过速或(和)心室颤动事件。

2)发生机制:①ICD电击治疗将导致心肌损伤;②ICD电击的致痛性引起患者恐惧和焦虑,由此激活交感神经的兴奋性,释放了大量儿茶酚胺,使得ICD电风暴常有反复发作的趋势,便形成了ICD介导的电风暴。

3)临床意义:虽然ICD电风暴患者的快速性心律失常可被药物或ICD所纠正,但其总死亡率明显增加,尤其是电风暴发作后的前3个月内死亡风险最大(增加5.3倍)。ICD电风暴是全因死亡独立的预测因子。


参考文献





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是牛老师吧!         
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学习了,谢谢版主。

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发表于 2015-8-22 14:57 | 显示全部楼层
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