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[病案讨论] 心血管病例分析**

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发表于 2015-7-28 20:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男性,62岁,高血压病10年,血压最高达170/90mmhg,多年来在社区中心获得医疗服务,一直口服吲达帕胺、阿司匹林治疗,近一周来感心悸、疲乏、无力。问题1:您接诊患者时,要特别询问哪些情况?
问题2:体检时血压120/70mmhg,心律92次/分,律齐,还应注意哪些体征?
问题3:下一步需要哪些有意义的检查?
问题4:该患者的治疗方案如何?

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发表于 2015-7-28 21:01 | 显示全部楼层
需要问:吲达帕胺用法用量,尿量,饮食,大小便,是否有呕吐。
体检主要注意:腱反射,有无呼吸困难,下肢有无水肿,颈静脉是否怒张,肝颈静脉回流症,双肺听诊,心脏听诊。
主要检查:血钾,心电图,动态心电图
处理:如果低钾就补钾

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发表于 2015-7-29 16:57 | 显示全部楼层
重点询问患者的饮食情况,查一下血糖。血糖高可换用钙离子拮抗剂。
发表于 2015-7-29 23:25 | 显示全部楼层
1.吲哒帕胺的用量,用法,尿量,胃纳,大便,有无黑便,上腹痛
2.有无贫血貌,心肺听诊,有无杂音,腹部压痛,四肢肌力,腱反射
3.血常规,大便常规,生化(包括肾功能,电解质,激酶),心电图,必要时胃镜
4.大便隐血,消化道出血,贫血,就加用护胃,补铁纠正贫血,可改阿司匹林为泰嘉,如果低钾,可补假,可改用或加用ACEI类药物

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发表于 2015-7-30 09:14 | 显示全部楼层
问题1:您接诊患者时,要特别询问哪些情况?
62岁男性,确诊高血压病10年,此次以心悸、疲乏、无力1周为主诉就诊。服药史:吲达帕胺、阿司匹林。接诊量血压120/70mmhg;心律92次/分,律齐。其他线索不详。接诊这样的患者,应该注意高血压病的靶器官损害情况,以便分级治疗;病史中有无烟酒嗜好?有无冠心病糖尿病史;有无肾病及脑血管意外史;有无其它继发性疾病引起高血压的情况。服用药物的具体治疗方法以及服用后的可能的不良反应等。
问题2:体检时血压120/70mmhg,心律92次/分,律齐,还应注意哪些体征?
皮肤、粘膜是否水肿,特别是眼睑、会**、下肢胫前、踝部等部位水肿;口唇是否紫绀;颈静脉充盈及异常搏动情况、肝颈静脉回流征;肺底啰音;心界的变化、心音有力或低顿、虽然心律齐,应考虑是否有非典型奔马律、心脏杂音;肝脏大小、上腹部有否压痛、肝肾区是否叩痛、腹部是否有异常血管杂音;周围血管搏动征、是否有奇脉、脉搏短绌等。
问题3:下一步需要哪些有意义的检查?
三大常规;血生化(包括肝肾功、血糖、血脂、电解质);甲状腺功能;心电图;心脏彩超;肝胆胰脾B超;血管彩超、胸片、眼底检查等。
问题4:该患者的治疗方案如何?
综合评估身体状况,指导治疗。
1.确证无心衰,患者血压控制良好,可继续原方案治疗。注意补充电解质,特别是钾盐。如系低钾血症,可在补充钾盐的基础上合用储钾利尿剂,定期复查血钾,调整用药;
2.有心衰者,改善心功能,可在原来方案上加用ACEI类或ARB类药物;需要时加用***、**、硝普钠;有感染者,加用有效抗生素;有甲状腺功能异常者加用相关药物。
3.靶器官功能维护。有条件者邀请有关科室医师会诊,协助处理。

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发表于 2015-7-31 18:14 | 显示全部楼层
问题1:您接诊患者时,要特别询问哪些情况?
答:病史简述中提到,患者血压最高达170/90mmhg,提示患者为2级高血压。常年在社区中心获得医疗服务,一直用吲达帕胺、阿司匹林治疗,说明患者一直治疗,但效果不清楚。近一周感胸闷、心悸、乏力,可能出现上症状的原因很多,比如:心功能不全,心律失常贫血、电解质紊乱、甲亢、心脏神经症等,首先要考虑与高血压相关的疾病,其次要考虑长期治疗所用药物的不良反应,最后再考虑患者新发生的一些疾病,问诊思路如下:
①首先考虑有无高血压心脏病:长期的高血压可以导致患者心脏损害,出现左心功能不全,心脏功能不全除了有心排血量下降引起的心悸、胸闷、乏力外,最早表现是劳力性呼吸困难,及夜间阵发性呼吸困难,该患者现有信息无上述表现,不符合心脏功能不全的表现,可做相应的体格检查,心电图及超声心动图进一步排除。
②有无心律失常:病史中有心悸,高血压合并左心肥大时,导致左心负荷过重,可能引起心律失常,在低钾等电解质紊乱的时候也可以出现,常见的有快速心律失常(放行心动过速、房扑、房颤),也可以是缓慢性心律失常,这里要说的是,不只是快速心律失常能导致心悸的症状,缓慢的心律失常也可以,比如(窦缓、病态窦房结综合征,房室传导阻滞等),心律失常可以导致心排血量下降,可以引起心悸、疲乏、无力等症状。需要结合查体及心电图检查以鉴别诊断。
③此患者长期服用吲达帕胺,这个药物,我记着主要的成分中有利尿剂,长期使用可以导致钾离子的丢失,此时就可以出现心悸、乏力,和心律失常。
④长期服用阿司匹林,可以引起胃黏膜糜烂,消化道出血甚至贫血,贫血也可引起心悸、乏力等症状。
⑤还应该除外是否新发生了其他疾病,比如甲亢,甲亢出现高代谢表现,比如多食、怕热、多汗、消瘦等症状。
问题2:体检时血压120/70mmhg,心律92次/分,律齐,还应注意哪些体征?
答:还应该注意询问:上一个问题中涉及到的一些鉴别诊断,再次不赘述,一些相关的体征比如:患者皮肤、结膜、口唇、甲床有无苍白,皮肤有无潮湿、多汗,患者甲状腺有无肿大,有无血管杂音;肺部听诊有无干湿性啰音;心脏叩诊有无扩大,心脏的节律、节率、心音、心脏杂音,附加音。心尖部的第一心音强弱有很重要的鉴别意义,甲亢时第一心音亢进,心衰时第一心音减弱,如果出现舒张期奔马律是左心衰的重要体征,主动脉瓣第二心音亢进是主动脉压力增高的表现,也是左心衰竭的表现。甲亢及贫血的时候,在心前区可闻及收缩期杂音。腹部检查:上腹部有无压痛及不适体征。以鉴别消化道出血。
问题3:下一步需要哪些有意义的检查?
答:血尿常规,粪便常规+粪便潜血,血离子,甲状腺功能,心电图,心脏超声。必要时胃镜检查。
问题4:该患者的治疗方案如何?
答:①如果为心衰:利尿剂以减轻心脏前后负荷。扩张冠脉血管,增加心肌血供,营养心肌及对症。
②如果为:甲亢:甲状腺专科治疗(这个真的是我的弱项,不大清楚详细治疗方案,期待爱友们精彩!!!)。必要时手术治疗。
③心律失常:抑制心律失常及对症,必要时射频消融介入治疗。
④消化道出血:停用阿司匹林,胃镜急检,了解胃部情况,以进一步制定治疗方案。
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