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注册时间2011-10-11
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问题1:您接诊患者时,要特别询问哪些情况?
答:病史简述中提到,患者血压最高达170/90mmhg,提示患者为2级高血压。常年在社区中心获得医疗服务,一直用吲达帕胺、阿司匹林治疗,说明患者一直治疗,但效果不清楚。近一周感胸闷、心悸、乏力,可能出现上症状的原因很多,比如:心功能不全,心律失常,贫血、电解质紊乱、甲亢、心脏神经症等,首先要考虑与高血压相关的疾病,其次要考虑长期治疗所用药物的不良反应,最后再考虑患者新发生的一些疾病,问诊思路如下:
①首先考虑有无高血压心脏病:长期的高血压可以导致患者心脏损害,出现左心功能不全,心脏功能不全除了有心排血量下降引起的心悸、胸闷、乏力外,最早表现是劳力性呼吸困难,及夜间阵发性呼吸困难,该患者现有信息无上述表现,不符合心脏功能不全的表现,可做相应的体格检查,心电图及超声心动图进一步排除。
②有无心律失常:病史中有心悸,高血压合并左心肥大时,导致左心负荷过重,可能引起心律失常,在低钾等电解质紊乱的时候也可以出现,常见的有快速心律失常(放行心动过速、房扑、房颤),也可以是缓慢性心律失常,这里要说的是,不只是快速心律失常能导致心悸的症状,缓慢的心律失常也可以,比如(窦缓、病态窦房结综合征,房室传导阻滞等),心律失常可以导致心排血量下降,可以引起心悸、疲乏、无力等症状。需要结合查体及心电图检查以鉴别诊断。
③此患者长期服用吲达帕胺,这个药物,我记着主要的成分中有利尿剂,长期使用可以导致钾离子的丢失,此时就可以出现心悸、乏力,和心律失常。
④长期服用阿司匹林,可以引起胃黏膜糜烂,消化道出血甚至贫血,贫血也可引起心悸、乏力等症状。
⑤还应该除外是否新发生了其他疾病,比如甲亢,甲亢出现高代谢表现,比如多食、怕热、多汗、消瘦等症状。
问题2:体检时血压120/70mmhg,心律92次/分,律齐,还应注意哪些体征?
答:还应该注意询问:上一个问题中涉及到的一些鉴别诊断,再次不赘述,一些相关的体征比如:患者皮肤、结膜、口唇、甲床有无苍白,皮肤有无潮湿、多汗,患者甲状腺有无肿大,有无血管杂音;肺部听诊有无干湿性啰音;心脏叩诊有无扩大,心脏的节律、节率、心音、心脏杂音,附加音。心尖部的第一心音强弱有很重要的鉴别意义,甲亢时第一心音亢进,心衰时第一心音减弱,如果出现舒张期奔马律是左心衰的重要体征,主动脉瓣第二心音亢进是主动脉压力增高的表现,也是左心衰竭的表现。甲亢及贫血的时候,在心前区可闻及收缩期杂音。腹部检查:上腹部有无压痛及不适体征。以鉴别消化道出血。
问题3:下一步需要哪些有意义的检查?
答:血尿常规,粪便常规+粪便潜血,血离子,甲状腺功能,心电图,心脏超声。必要时胃镜检查。
问题4:该患者的治疗方案如何?
答:①如果为心衰:利尿剂以减轻心脏前后负荷。扩张冠脉血管,增加心肌血供,营养心肌及对症。
②如果为:甲亢:甲状腺专科治疗(这个真的是我的弱项,不大清楚详细治疗方案,期待爱友们精彩!!!)。必要时手术治疗。
③心律失常:抑制心律失常及对症,必要时射频消融介入治疗。
④消化道出血:停用阿司匹林,胃镜急检,了解胃部情况,以进一步制定治疗方案。 |
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