左侧头痛、耳部肿痛4天，加重伴口角歪斜、左眼闭合不全1天

修**风

患者，女，57岁，   主诉：左侧头痛、耳部肿痛4天，加重伴口角歪斜、左眼闭合不全1天入院
   现病史：患者于4天前无明显诱因开始出现左侧头顶部、颞部阵发性搏动性疼痛，较剧烈，轻度眩晕，左耳内灼痛，耳下部胀痛，呈持续性胀痛，自觉灼热感。自行口服止痛药物（具体药名及剂量不详）效果不明显，每天都有疼痛出现。1天前患者睡醒后无明显诱因突然出现口角歪斜，吐痰吐不出，自觉左侧舌部有麻木感，无吞咽困难及饮水呛咳，但有进食时口闭合不严，有掉饭粒现象，无法鼓塞、吹气。左眼闭合不全，无畏光流泪，有轻度眼部不适。继而出现已耳垂为中心的红肿，自觉疼痛较前明显，到医院行CT检查后今日来诊。门诊以“面神经麻痹”收入院。病程中病人无胸闷气短，无寒战发热，轻度眩晕、恶心无呕吐，无肢体运动障碍及意识障碍，饮食睡眠尚可，二便如常。                    
   既往：否认高血压及糖尿病病史，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病史。44岁因子宫肌瘤行子宫切除术。
   查体：体温35.4℃，脉搏56次／分，呼吸18次／分，血压150／90mmHg 。神清语明，自动**，查体合作。双眼睑无浮肿，左侧额纹变浅，不能皱额蹙眉，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左眼闭合不全，左侧面部表情肌瘫痪，左侧鼻唇沟变浅，口角向右偏斜。口唇无发绀，伸舌居中。左侧咽反射正常，左侧面部以耳垂为中心可见一直径约2cm大小肿胀区，表面淡红，质稍硬，压痛（+）。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律整，心律56次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
   辅助检查   头部CT：未见明显异常。血、尿常规、血生化、电解质等未见明显异常。心电图：窦性心动过缓，大致正常心电图。左耳后部彩超探查：左侧腮腺大小形态未见异常，其内可见两个低回声结节，大小分别为0.5×0.5cm及0.45×0.55cm,后者回声欠均。左侧颈部可见多个低回声结节，较大者1.0×0.9cm。超声诊断意见：左侧腮腺低回声结节请结合临床，左侧颈部多发低回声结节考虑肿大淋巴结。胸部正位片：两肺纹理增强模糊，余无改变。



请写出您考虑的可能的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗。

a****生

病例特点：
1.女，57岁；2.左侧头痛、耳部肿痛4天，加重伴口角歪斜、左眼闭合不全1天；3.44岁因子宫肌瘤行子宫切除术；4.查体提示左侧周围性面瘫；5.血、尿常规、血生化、电解质等未见明显异常；6.头部CT：未见明显异常；超声诊断意见：左侧腮腺低回声结节请结合临床，左侧颈部多发低回声结节考虑肿大淋巴结；胸部正位片：两肺纹理增强模糊，余无改变。
根据楼主提供的信息，试着分析如下：
可能的诊断：腮腺结节性筋膜炎伴面神经麻痹？
诊断依据：1.中年女性，病史短；2.无龋齿史等牙源性感染信息；3.耳下部胀痛，呈持续性胀痛，自觉灼热感伴左耳内灼痛、轻度眩晕、恶心无呕吐，病程中病人无胸闷气短，无寒战发热，无肢体运动障碍及意识障碍。4.辅助检查排除颅内占位，彩超探查：左侧腮腺大小形态未见异常，其内可见两个低回声结节，大小分别为0.5×0.5cm及0.45×0.55cm,后者回声欠均。5.手术病理活检有助于诊断。
鉴别诊断：腮腺混合瘤恶变伴面神经麻痹、颈部淋巴结转移；腮腺结节病；化脓性腮腺炎；腮腺结核等。
治疗：手术治疗。

修**风

anne医生 发表于 2015-5-7 16:51
病例特点：
1.女，57岁；2.左侧头痛、耳部肿痛4天，加重伴口角歪斜、左眼闭合不全1天；3.44岁因子宫肌瘤行 ...

感谢您的参与指导，病人查体时有一部分内容我下午上传的时候遗漏了，已经补充。

a****生

修竹临风 发表于 2015-5-7 19:49
感谢您的参与指导，病人查体时有一部分内容我下午上传的时候遗漏了，已经补充。

修正可能诊断：腮腺混合瘤恶变伴面神经麻痹、颈部淋巴结转移?依据：1.中年女性，平时无症状；2.左侧头痛、耳部肿痛4天，加重伴口角歪斜、左眼闭合不全1天；3.查体提示左侧面部以耳垂为中心可见一直径约2cm大小肿胀区，表面淡红，质稍硬，压痛（+）。左侧周围性面瘫；4.腮腺超声所见；5.手术病理活检有助于诊断。

修**风

这个病例其实不是很难，怎么参与的人这么少呢？

n****e

字面描述的意思是中风了，自觉灼热感说明身体局部的血压比较高的，中医的医学是物理医学，和温度速度时间压力有关，建议出院回家用中医的方法治疗会恢复很快的，看西医这些指标和数据对治疗毫无意义，如果有意义的话，现在病人已经出院了！从割除子宫来考虑其内分泌系统已经有损伤了，用西药会加速这个范围扩大到各个脏器的，现在是实症，处理不难，首先放血，但要有懂针、灸、耳针和敢用温病派那些人不敢用的所谓“毒药”才可收效！

y****7

病例特点：
1.女，57岁；2.左侧头痛、耳部肿痛4天，加重伴口角歪斜、左眼闭合不全1天；3.44岁因子宫肌瘤行子宫切除术；4.查体提示左侧周围性面瘫；5.血、尿常规、血生化、电解质等未见明显异常；6.头部CT：未见明显异常；超声诊断意见：左侧腮腺低回声结节请结合临床，左侧颈部多发低回声结节考虑肿大淋巴结；胸部正位片：两肺纹理增强模糊，余无改变。
根据楼主提供的信息，考虑为面瘫，腮腺炎（少阳经病变），中药配合针灸（少阳经处运用五输穴原理进行针灸）

k****r

找找原发灶。看看是不是有肿瘤转移的可能性。继发性面神经损伤。

y****a

中医诊断：中风 中经络 风阳上扰 风痰入络证

a****生

再讨论：
诊断：鳃裂囊肿合并感染继发面神经炎？腮腺部位的鳃裂囊肿来自第一鳃弓发育异常，鳃裂囊肿易继发感染，本例病史短暂，仔细分析与腮腺混合瘤恶变伴面神经麻痹、颈部淋巴结转移症状虽然类似，既往无异常发现，缺乏发病过程。腮腺彩超所见除常见混合瘤外，不能排除淋巴结肿大的可能，再结合修竹老师的提示不是肿瘤，似乎考虑鳃裂囊肿合并感染更为合理。不知对否？
鳃裂囊肿合并感染时需先消炎治疗，待急性炎症消退后进行手术。潴留囊肿与周围腺体常有粘连，应切除部分腮腺组织。

云*月

考虑诊断：①左侧Ramsay-Hunt综合征；②左耳下淋巴结炎；③左颌下淋巴结炎。诊断依据：患者左侧颌下区域淋巴结肿大提示感染性疾病，短时间出现左侧头面部疼痛，左侧面神经麻痹症状，加之耳部疼痛，考虑为病毒入侵膝状神经节所致，均符合Ramsay-Hunt综合征表现。左侧腮腺区肿大表现，考虑为耳下淋巴结肿大而非腮腺炎，因为超声并未发现腺体肿大，并且病毒性腮腺炎时皮肤表现为副性水肿。治疗计划：抗病毒、对症治疗。

反****乳

首先感觉像是面神经炎，脑梗塞急性期暂不排除，楼主没说肢体肌力及肌张力变化。建议扫个MRI看看！

l****0

面神经炎，可以用点激素
做做头增强MRI和血管MR

a****生

云遮月 发表于 2015-5-8 20:40
考虑诊断：①左侧Ramsay-Hunt综合征；②左耳下淋巴结炎；③左颌下淋巴结炎。诊断依据：患者左侧颌下区域淋 ...

查阅文献，对Ramsay-Hunt综合征做一复习：Ramsay Hunt综合征根据病毒侵犯神经的范围,可分为4型,Ⅰ型为单纯外耳道疱疹而无明显神经系统症状,Ⅱ型为外耳道疱疹合并同侧面瘫,Ⅲ型为外耳道疱疹合并面瘫及听力减退,Ⅳ型为外耳道疱疹、面瘫合并前庭功能障碍。本例无疱疹，其他表现与之类似，本例耳前压痛性包块可能系疱疹病毒感染灶？当然，如疱疹延迟出现，结合提供资料，也不排除不典型Ramsay Hunt综合征可能。多谢修竹老师提供的病历资料，通过本例学到了不少东西，谢谢！

修**风

anne医生 发表于 2015-5-9 18:09
查阅文献，对Ramsay-Hunt综合征做一复习：Ramsay Hunt综合征根据病毒侵犯神经的范围,可分为4型,Ⅰ型为 ...

真的感动于您的执着与探索精神，这个病人入院治疗第五天开始出现耳内及耳后疱疹，且伴有眩晕，应该属于第四型亨特氏综合征。目前已经出院，但是仍有前庭功能障碍表现，查阅相关资料，有的人这种前庭功能障碍会持续一生，有30%治愈率，也有很大一部分病人出现耳聋。

方***材

中医诊断可能为中风，患者明显诱因开始出现左侧头顶部、颞部阵发性搏动性疼痛较剧烈，轻度眩晕，左耳内灼痛，耳下部胀痛，呈持续性胀痛，自觉灼热感以及口角歪斜，吐痰吐不出，自觉左侧舌部有麻木感，无吞咽困难及饮水呛咳，但有进食时口闭合不严，有掉饭粒现象，无法鼓塞、吹气。左眼闭合不全，无畏光流泪，有轻度眼部不适，拟采用镇肝熄风汤加减

本**学

我支持14楼的诊断，因为带状疱疹病毒有长在耳朵里面的

c****9

通过楼主对病例资料后来的补充，最后得出结论：这个病是疱疹病毒引起的周围性面瘫。要及时治疗，病程拖的时间越长，有后遗症的机率越大。针灸是最好的治疗方法，花费少，见效快。类似的病例我也治疗过。在左侧头部、左耳周围通过触诊寻找压痛点，采用放血疗法，左侧头面部有明显血络的话也可以刺络放血，再配合毫针**，90%的病人可以痊愈。至于抗病毒之类的西药，不用也罢！个人觉得没什么用处。针灸就可以搞定！

c****9

鉴别周围性面瘫与中风，其实很简单，根本不用做头颅CT或MRI，看患侧的额横纹有没有变浅或消失，有，就是面瘫（周围性面神经麻痹）；如果额横纹正常，就是中风。根本不用过度做检查。医者仁心啊！

皇**袖

诊断面神经麻痹，鉴别诊断脑梗，腮腺炎，
脑梗伴有一侧偏瘫，头颅CT可见病灶，腮腺炎可伴有发热呕吐等外感症状起病急。
治疗建议针灸，西医就激素疗法。

d****n

修竹临风 发表于 2015-5-9 19:35
真的感动于您的执着与探索精神，这个病人入院治疗第五天开始出现耳内及耳后疱疹，且伴有眩晕，应该属于第 ...

此病例为耳内疱疹病毒，继发面神经炎，学习了

芹**草

病毒感染引起的面瘫

芹**草

超室所见，考虑伴腮腺炎和淋巴结肿大

缘**落

应该排除带状疱疹隐匿性，病史有4天，未有疱疹出现，可以排除

y****0

支持14楼。学习了。
谢谢楼主的分享。

冷*

没见过这样的病例，学习了。
病人的所有症状围绕着三叉神经及其分支面神经在发展变化，诊断应该紧扣它来进行，具体原因说不准。

接*草

感觉像是耳道内的疱疹初期，按疱疹治疗。

向*秀

耳内带状疱疹侵犯神经引起面神经瘫痪

谢*兵

很好的病例，学习了！

老*啊

急救的话肯定是针灸放血比较快，楼上针灸老师说得比较细，话说这患者应该是中风先兆吧？
从西医方面看应该很明显，至于面部神经之类的，怎么会引起恶心胃部不适呢？
我是初学者，感觉用中医治疗会比较好，整体治疗，毕竟大家都知道，这就是心血管疾病，源于脏腑功能的虚弱，这才是本，如果单纯从血压神经去分析，治标也不大顶用，心脑血管病死亡人数最多即可说明。
感觉肝的疏泄功能受到了压制，中气也弱，如果培疏泄肝气培育中气，这个症状就可以缓解得到治疗。
具体必须四诊合参才行，西医的很多指标对我们判断意义不大。