【原创】49岁男性，胸闷、咳嗽半月，加重5天

a****生

患者，男，49岁，农民。
主诉：胸闷、咳嗽半月，加重5天。
现病史：缘于半月前开始干咳、胸闷、憋气、无痰，无明显诱因，无发热、盗汗、乏力、胸痛等不适感。在外按“感冒后咳嗽”治疗无明显疗效。于5天前症状加重，伴咳少量白色痰，无咯血或痰中带血。自觉胸闷、憋气，活动后气喘。来诊。
既往史、家族史无特殊。个人史吸烟20年，每天30支。余无特殊。
查体：T36.2°C，P21次/分，P84次/分，BP125/85mmHg.成年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神不振，被动**，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅发育正常，口唇轻度发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈。胸廓对称，呼吸运动匀称，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音低钝，心律84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，腹部平软，肝右肋下2cm，触痛，质韧，边缘较钝。脾不大，全腹无压痛及包块，腹水征（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，**及外生殖器无异常。双下肢无浮肿，未见杵状指（趾）。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规：WBC17.43x109/L,N77.2%,L10.2%,Hb141g/L;尿常规：WBC1+,酮体1+，余（-）。ALT88U/L,GGT161U/L,AST44U/L,S/L0.50，TP66g/L,ALB40g/L，GLO26g/L,肾功及电解质无异常，ECG:窦性心律，I、II、avL、V3-V6导联T波倒置，伴广泛ST-T改变。其他检查待发。

根据上述提供的信息，请讨论以下问题：

1.本例可能的诊断与鉴别诊断？

2.应怎样选择辅助检查确诊？

3.下一步如何处理？

k****r

敬阅病历，病史同前。
根据病人目前的情况应该考虑：前间壁和高侧壁心肌损害，应急检心损三项。
考虑前降支血管问题，有条件可做冠造。
目前除完善相关检查应给予：动态心电观察、吸氧、扩冠治疗。如果疼痛明显加剧出现烦躁可用**。

k****r

kangjing_dr 发表于 2015-5-6 14:38
敬阅病历，病史同前。
根据病人目前的情况应该考虑：前间壁和高侧壁心肌损害，应急检心损三项。
考虑前降 ...

其余问题再做相关检查明确或者排除诊断。

张***夫

心衰，合并感染可能性大，加拍胸片，查脑钠肽有助鉴别。

孙****景

同意四楼分析，但需作心脏超声，胸部CT，为稳妥起见，应予肌钙蛋白及心肌酶学，并应复查心电。必要时复查BNP。必要时冠脉造影。本例需要明确紫绀原因：1  心脏   从肝脏及颈静脉看是体循环瘀血，显然为右心衰表现，但是否有心包积液？或两者合并存在？左室舒张期衰竭亦可能同时存在。2  肺部   从症状看，似为军团菌或支衣感染可能大。病毒性基本上无可能性。其它原因感染亦有可能。可查相关病原体及抗体。3   心衰可能是由病原体致，则心肌酶学较肌钙蛋白更有意义。

y****6

查血气分析了吗

l****5

1、完善胸片、肺部CT、心脏心肌酶谱、心脏彩超检查等检查；
2、心肌缺血、心衰；肺部感染？
3、动态心电观察或心电监护、吸氧、扩冠治疗同时抗感染、控制输液量。
      

幽**涧

肺部感染----结核？细菌？支原体？

g****t

1、诊断：1、肺部感染，2、病毒性心肌炎，3、急性右心衰，4、瘀肝。鉴别：1、肺癌，2、心梗，3、主动脉夹层，4、肺栓塞
2、完善胸片、心脏彩超、心肌酶、腹部彩超相关检查，必要时胸部CT。
3、治疗：抗感染，半坐卧位休息，吸氧，营养心脏、利尿，护肝。

x****i

这个可以用中医的方法治疗

a****a

初步诊断：  1、慢性支气管炎 急性加重期  
                      肺部感染？
                      肺源性心脏病？
                      心力衰竭？
                 2、肺结核？
                 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病
                      急性冠脉综合症？
                      心力衰竭？
辅助检查：1、肺部X线/CT，
               2、PPD试验，痰查结核杆菌
               3、支原体检查
               4、心脏彩超，肌钙蛋白，BNP
下一步治疗：抗炎、止咳平喘、活血化瘀治疗。
  
                 
            

黑**者

1.诊断：1）急性冠脉综合征
            2）心力衰竭            
2.鉴别诊断：1）慢性阻塞性肺疾病
                   2）肺源性心脏病
                   3）消化道疾病
3.治疗 ：强心、利尿、扩血管、抗感染
4.检查：心梗三项、快速心肌酶谱、BNP、心脏超声、腹部超声、肺CT、冠状动脉造影、手术常规检查           

k****r

本例患者感染、肝功损害、呼吸系统受累、心肌损伤。
相比之下我考虑先排除心梗和ACS。诸多表现形成一个特殊的综合征，实在是见识浅薄，故而没有形成明确的诊断。
学习了。

a****生

入院后进一步检查：粪常规：无异常；病毒七项阴性；甲状腺功能无异常；结核抗体：阴性；血沉60mm/h；心梗三项无异常；肿瘤标志物：CEA:10.7ng/L,CA125 534.80U/ml,CA199 ＞1000u/ml,FER＞2000ug/ml,余（-）。复查心电图无动态改变。患者病情加重，咳嗽、可少量白色黏痰，不伴发热，感胸闷、心悸与气促。进食可。查体：半卧位，急性重病容，神志清，精神尚可，颈静脉充盈，右侧胸廓稍饱满，右下肺叩浊，呼吸音低，左肺呼吸音增强，左肺低少量湿啰音。心音低，心律110次/次，律齐，各瓣膜未见杂音，可闻及心包摩擦音。肝大触痛，右肋下2-3cm，脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，余（-）。其他检查待发。

根据上述补充信息，请继续讨论以下问题：

1.本例可能的诊断与鉴别诊断？

2.应怎样选择辅助检查确诊？

3.下一步如何处理？

a****生

患者病程初期临床表现不典型，主要表现为类似感染、肝功损害、呼吸系统受累、心肌损伤等表现，让人首先考虑急性冠脉综合征的可能。但仔细分析临床资料，也有不符之处，患者比较年轻，临床最早表现为干咳，且不发热，有多年吸烟史除考虑冠心病因素外，还需考虑结核或肺癌的可能性。病程的进展，也向着心肺疾病发展。但从病史与查体所见，胸液及心包积液的出现，应该考虑肺结核合并结核性胸膜炎及心包炎；但系列辅查肿瘤标志物异常发现，再联想到病史，让我们不得不考虑肿瘤因素。究竟系原发性肺癌还是肺转移癌？尚需要下一步胸液检查、胸部CT及心脏彩超检查协助诊断。
下面给出完善的其它检查资料：胸部CT：右肺上叶前段近胸膜处见软组织密度肿块，边缘呈分叶状，内见低密度灶。病灶呈明显强化，低密度不强化，气管前腔静脉后、主动脉旁，隆突下及双肺门区见肿大淋巴结。心包周围见液性暗区，右侧胸腔内见弧形液性密度灶，局部胸膜增厚，左肺上叶见絮状磨玻璃样改变。诊断：符合右肺上叶肺癌并纵膈胸膜转移，右侧胸腔积液CT改变；左肺上叶炎性改变；心包积液。心脏彩超：AO2.6cm，LA3.58cm,RV1.8cm,IVS1.05cm,LV3.8cm,LVPW1.05cm.各房室内径正常，结构未见异常，心包腔内见液性暗区，提示心包积液。行经皮心包穿刺为血性液体，心包积液查到癌细胞。至此，本例明确诊断为原发性肺癌并胸膜、纵膈淋巴结、心包转移。明确诊断后，患者要求出院，后当地治疗。

a****生

肺癌侵及心包可引起恶性心包积液。多数心包侵犯或转移起病隐匿，临床症状与心包积液产生的速度和量有关。正常心包内有30毫升积液，起生理润滑作用，如果心包积液迅速增加，仅250毫升即可产生心包填塞症状，甚至可危及生命，如果心包积液缓慢增加，即使达到1000毫升临床仍可无症状。
心包积液也是肺癌中晚期合并症之一，一旦发现，应密切观察，积极治疗。由于其位置非凡，如若没有得到有效的治疗，对中晚期肺癌病人有很大的威胁。 肺癌引起的心包积液，一方面要针对肺癌进行个性化综合治疗，另一方面，对心包积液要根据心包积液的量进行相应处理，如果量较少，可以进行内科治疗，如果量较多，可能会引起心脏压塞导致患者死亡，就必须进行心包穿刺抽取积液，或者在胸腔镜下行心包开窗术。及时做相关检查，结合临床全面综合考虑，防止误诊。
在肺癌患者的临床上，出现心包积液是较为常见的一种病症，因为肺癌是能够很轻易的就诱发起心包积液的发生的。恶性心包积液由肿瘤转移至心包膜，引起渗出增加引起。临床上各种肿瘤均可引起心包积液，以肺癌最多见，占一切心包积液的28%~31%。无症状或症状轻微对心血管功能影响不大的中晚期肺癌病人，对于心包积液的治疗，不需做局部处理，应采取有效的全身治疗。 当病情发展到了中晚期，而且肺癌患者还有出现心包积液的情况时就要马上进行手术治疗，例如像是放疗、个科手术和心包内抽液后注射硬化剂。对估计生存期只有几周或几个月的中晚期肺癌病人不宜采用创伤大、高危险性的治疗方法。常用的、损伤较小的是心包穿刺抽液和心包穿刺抽液和心包内置管引流术。待心包积液完全引流完毕，再向心包腔内注射抗癌药物，以控制心包积液的产生。并在病人全身情况好转后，给予全身化学治疗，以控制疾病。

a****生

【总结病例】赌“病”消得泼茶香 当时只道是寻常
患者年龄较轻，病情隐匿，原来无明显症状，出现症状时间段就诊，给人以急性起病之感，加之无胸痛咳血之表现，正如康老师所说“诸多表现形成一个特殊的综合征”。让人不得不跑偏。仔细想想，本例如果常规给予X线检查发现肺部病灶，可能少走弯路。本例提示：1.及时做相关检查，结合临床全面综合考虑，可防止误诊；2.临床上各种肿瘤均可造成心包积液，以肺癌最多见，由于其位置非凡，如若没有得到有效的治疗，对中晚期肺癌病人有很大的威胁。一旦发现，应密切观察，积极治疗。3.加强临床常规检查的重要性的认识。本例虽然就诊时间段无肺癌胸痛、咳血等症状，但是患者有胸闷、干咳等症状是提示X线检查的症状，今后临床应予注意。

l****9

同意以上医生的分析，但需进一步完善作心脏超声，动态心电图，胸部CT，心肌酶谱，并应复查心电、血常规、肿瘤标记物、感染标记物、血糖、BNP等。必要时冠脉造影。本例需要明确紫绀原因：1  心脏   从肝脏及颈静脉看是体循环瘀血，显然为右心衰表现，但是否有心包积液？或两者合并存在？左室舒张期衰竭亦可能同时存在。2  肺部   从症状看，似为军团菌或支衣感染可能大，可做相关病原体及抗体、痰培养等检查。