高龄女性患者持续腹痛究竟何故！

旧**迹

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         患者女性，85岁，农民。          主诉：持续上腹痛2天。
          现病史：患者缘于入院2天前无诱因开始出现腹痛，以上腹部为著，呈持续性，无缓解，与进食无关，与**无关，排少量大便。无排气，无发热及盗汗，无咳嗽咳痰，无四肢关节疼痛，无乏力、头晕、心悸、气短，无烧心反酸，于家中未予特殊处理，就诊于我院急诊，急诊完善相关检查，给予对症治疗（具体治疗不详），以腹痛待查收入我科。入院后恶心呕吐一次，无血及咖啡色物。
        患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠差，无尿频尿急尿痛，无腰痛及肉眼血尿，无皮疹及四肢关节疼痛，体重无明显变化。
        既往史：冠心病慢性房颤心衰病史未规律服药。
        查体：T36.5度，P103次每分，R21次每分，Bp128/70毫米汞柱，神清语利，巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律103次每分，律不齐，心音有力，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲式征阴性，扣呈鼓音，未触及包块，移动性浊音阴性，肝区双肾区无扣痛，肠鸣音弱，双下肢轻度水肿。
         辅助检查，立位腹平片可见少量气液平面，心梗标志物阴性，心电图房颤，血淀粉酶阴性，血常规1万3。中性高。腹部Ct如下图。

讨论：一，诊断。鉴别诊断。病情评估。
           二，治疗。
          三，预后。

w****0

腹主动脉血栓形成
诊断依据：
1.老年女性，既往有冠心病慢性房颤心衰病史未规律服药。
2.持续上腹痛2天，以上腹部为著，呈持续性，无缓解，与进食**无关，排少量大便。无排气，入院后恶心呕吐一次，无血及咖啡色物。
3.查体：心律103次每分，律不齐，心音有力，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲式征阴性，扣呈鼓音，未触及包块，移动性浊音阴性，肝区双肾区无扣痛，肠鸣音弱，双下肢轻度水肿。
4.辅助检查，立位腹平片可见少量气液平面，心梗标志物阴性，心电图房颤，血淀粉酶阴性，血常规1万3。中性高。

鉴别诊断：
1.胃溃疡：上腹部疼痛是本病的主要症状。多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。胃镜有助于诊断。
2.肠梗阻：患者表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止自**排气排便，查体可见腹部膨胀、肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失、肠型和蠕动波、腹部压痛、腹块等

治疗：
进行升主动脉到双侧足背动脉CTA后在制定治疗方案
个人浅见

L****8

支持楼主诊断，但这次也该完善一下心电图
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此消息发自Android版诊疗助手

L****8

没看全，做了心电图，抱歉
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此消息发自Android版诊疗助手

l****9

期待治疗效果！鼓掌鼓掌????????????????！望楼主及时更贴！
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l****n

有结果时希望可以几时发布！
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z****g

期待治疗过程及效果。
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月**胡

考虑：房颤—肠系膜动脉栓塞

旧**迹

llys923297439 发表于 2015-5-7 06:39
期待治疗效果！鼓掌鼓掌????????????????！望楼主及时更贴！
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此消息发自Android版诊 ...

试着说说你的看法。

a****生

腹主动脉夹层。
诊断依据：
1.老年女性，既往有冠心病慢性房颤心衰病史未规律服药。
2.持续上腹痛2天，以上腹部为著，呈持续性，无缓解，伴恶心呕吐。但无腹泻史。
3.剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。
4.立位腹平片可见少量气液平面；心梗标志物阴性，血淀粉酶阴性。
鉴别诊断：
缺血性肠炎、肾梗死、急性胰腺炎、急性胃炎。
治疗：1.尽快将病人送入危重病监护房(ICU)内密切观察血压、心律和尿量等生命体征。2.采取措施阻止夹层血肿的扩大，减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。3.对症处理，止痛很重要，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。4.请心血管外科会诊，必要时手术治疗。
预后：无论采用何种治疗方式，慢性病人的预后都明显优于急性病例。应提高早期诊断和治疗水平，降低早期病死率，减少并发症缩短稳定病情所需时间，为更多的病人创造接受手术治疗的机会。

旧**迹

大家可以先试着说说ct诊断，或者你能看到的异常。

大**丐

见过以腹痛为主症的糖尿病，查个血糖

旧**迹

大唐乞丐 发表于 2015-5-9 17:04
见过以腹痛为主症的糖尿病，查个血糖

血糖及尿酮都问题不大。

天**歌

不会看片子，猜一个，学习学习。右肾是结石还是囊肿啊？有肾积水吗？不对勿笑！

天**歌

看着还有腹主动脉栓塞？

旧**迹

天堂的歌 发表于 2015-5-9 19:24
看着还有腹主动脉栓塞？

那只是个普通的腹部ct

a****生

anne医生 发表于 2015-5-8 10:37
腹主动脉夹层。
诊断依据：
1.老年女性，既往有冠心病慢性房颤心衰病史未规律服药。

不好意思，有点误人子弟和纸上谈兵。不会看腹部CT资料，让大家笑话了。

a****生

天堂的歌 发表于 2015-5-9 19:22
不会看片子，猜一个，学习学习。右肾是结石还是囊肿啊？有肾积水吗？不对勿笑！

想向老师请教几个问题，百思不解：右肾是结石吗？是结石的话为啥没有肾区叩击痛？患者的腹痛与结石有关吗？有主动脉钙化或夹层吗？

旧**迹

anne医生 发表于 2015-5-9 22:51
想向老师请教几个问题，百思不解：右肾是结石吗？是结石的话为啥没有肾区叩击痛？患者的腹痛与结石有关吗 ...

右肾的是结石，有肾结石不一定有肾扣击痛。

c****t

CT片不怎么会看。
主动脉的钙化好像很明显？第三张似乎有管壁撕裂形成小腔？
后面三张中间靠前的强信号光点是什么？就是肠系膜上动脉吗？

孤*

腹主动脉是钙化呢，还是腹主动脉夹层？右肾结石

旧**迹

孤魂 发表于 2015-5-15 16:38
腹主动脉是钙化呢，还是腹主动脉夹层？右肾结石

动脉钙化是很明显了，夹层到是没发现。

s****o

分别测一下双上肢及双下肢的血压，一般来说，存在主动脉夹层的话，上下肢的血压差别很大。而且，主动脉夹层引起的腹痛是特别剧烈的。

h****c

CT所见：右肾多发结石，左肾盂囊肿，腹主动脉及双侧髂总动脉壁可见钙化影，左侧髂总动脉变窄。
肠系膜动脉处可见高密度影及线样分隔。右侧输尿管区高密度影。
图像不全，建议CTA检查。
病史：冠心病慢性房颤心衰病史未规律服药
考虑：动脉栓塞可能性大

s****0

分析过程：
持续上腹痛常见原因：
A：内科病：心血管：1.心功能严重影响，血压变化，可出现持续痛的有心梗（特异性心电图）；2.动脉夹层破裂（剧痛放射到后背，CT双腔征），可有濒死感；3.室壁瘤破裂（急性心衰，休克）；4.纵膈病变（无资料）。5.腹主动脉瘤（虽无破裂表征，但仍应高度警惕）。[本系仍高度怀疑]，6.动脉血栓。
                 上消化道疾病：消化道肿瘤（纳差，消瘦乏力，上腹包块，压痛），慢性胃溃疡（饭后痛），十二指肠溃疡（饭前痛）。本系除鉴别肿瘤别的暂不考虑。
                 肝胆胰疾患：胰腺炎，胆囊炎，肝CA（暂不支持）。
                                 
B：外科病：胆石症或胆胰CA：暂不考虑
                 肠梗阻：不全性可能性存在，（无呕吐，待观察）[鉴别诊断内容]
                 结肠疾患：横结肠肿瘤（无相应证据）
                 膈下脓肿：（无发热不支持）
                上消化道溃疡穿孔：不支持
所以我个人的意见是：资料不全，诊断理由均不充分。
进一步心脏彩超，四肢及腹主动脉大动脉彩超检查，大便潜血，纵膈CT。进一步检查后做出初步诊断。

I****7

（1）我考虑急性胰腺炎可能性大？依据    1. 以上腹部为著，呈持续性，恶心呕吐一次，呕吐腹痛未见缓解。2.剑突下压痛    3.立位腹平片可见少量气液平面，血常规1万3。中性高。
（2）心房房颤诊断依据   1.老年女性，查体心电图支持。
鉴别诊断;1。胃溃疡。一般有规律性。肠梗阻，一般有胀痛闭等症状。肠系膜血拴一般血象不会到1万3而且有中性粒细胞为主，主动脉夹层也不会出现血象那个高，稍高点还可以。
进一步检查以确诊，尿淀粉酶(因为2天后查血淀粉酶无意义）前面CT我看不懂不知道支持我的诊断不。动脉血造影。
治疗，胰腺炎治疗方案。观察，说得不对欢迎题意见谢谢。

I****7

学动脉造影排除是不是肠系膜栓舍。

I****7

我就是这个意思排除肠系膜栓舌

a****g

老年女性、腹痛2天、腹平剑下压痛无反跳痛，既往冠心病、房颤史，腹部CT显示右肾较左肾大、多个高密度阴影、腹腔散在数个高密度阴影。综合上述考虑：胃炎、胃溃疡、右肾结石、腹腔淋巴结炎、腹腔陈旧性淋巴结结核，并需除外胃癌，注意肠系膜动脉栓塞。查ESR、PPD、结素抗体，胃镜、肠系膜动脉造影等。暂给抗生素及对症治疗。

a****g

复查血尿淀粉酶、胰腺CT确诊是否为胰腺炎。如为胰腺炎按其处理。