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[病例讨论] 室上速的治疗

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发表于 2015-4-22 10:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-8-28 23:09 编辑

室上速的诊断和治疗,过去想的比较简单,异搏定(维拉帕米)稀释静注,很多患者也自己主动提供信息,说注射异搏定一针就好。后来这家医院没有异搏定,就用心律平(普罗帕酮),也不错,有一次注射心律平后发生顽固性血压下降。现在主要用胺碘酮了。
说说这个病人:
女性,40岁,以往反复发作短暂心慌10余年,1-2年一次,每次少则10多分钟,多则1-2小时,有时自行缓解,有时需要在医院**,具体不详。
主诉:反复发作心慌10余年,再发2小时
现病史:于10多年前无明显诱因发病,反复出现短暂心慌,每1-2年发作1次,每次发作少则10多分钟,多则1-2小时,有时自行缓解,有时需要在医院**才能缓解,具体用药不详。今日上午正常工作时再次发病,心慌、胸闷、气短,心前区不适,并出现头晕、呕吐、口干。在诊所含服速效救心丸,症状无好转,伴有周身大汗,全身乏力,四肢发冷,被家属送来我院。否认意识障碍,否认呼吸困难,否认肢体抽搐、肢体瘫痪、尿便失禁。
既往史:无高血压糖尿病等。
查体:体温36℃;脉搏不清;血压78/34mmHg;呼吸20次分
神志清楚,精神不振,平车推入病房;皮肤无黄染,面色苍白,口唇紫绀,四肢皮肤湿冷。呼吸略促,颈静脉无怒张;两肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音;心律200次分,心律整齐,未闻及瓣膜杂音;腹软,无压痛,肠鸣音正常;四肢远端动脉搏动未触及,颈动脉波动可触及;四肢肌力5级,腱反射对称正常,病理征未引出。
心电图如下:入院时

                               
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第一次转律后

                               
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转律后心动过速复发

                               
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再次转律成功

                               
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初步诊断:
1.室上速
2.心源性休克

1.请谈谈你的治疗策略
2.请谈谈你的治疗方法

我们的治疗策略:因为血压下降,维拉帕米和普罗帕酮都不能用,腺苷团注和同步电复律应该是首选。但因为我们是基层医院,没有这方面的经验和保障,于是采用了并非一线用药的胺碘酮,配合倍他乐克减低心脏电传导,还静脉点滴了ATP以减慢心律。

我们的治疗方法:胺碘酮150mg,稀释至10ml,10分钟静脉注射,心律从200次,降至170次,血压升高到90-100/40-50mmHg;随后以胺碘酮300mg,加入250ml维持静点,并含服倍他乐克25mg,极化液静脉输液中加入40mgATP,约3小时后,心律降为140次,再次给予胺碘酮静脉注射,以150mg稀释至10ml,在10分钟内静脉注射,到第8分钟时转律成功。心电图为窦性心律,心律70次分,血压107/60mmHg。


此后约1小时,心律失常再发,但不再是匀齐的快速心律波形,而是快速而不齐的心律(电生理机制说不明白)。血压再次略下降,为90/50mmHg,继续胺碘酮缓慢静脉滴注,24小时大约使用胺碘酮900mg,血压波动在105=120/50-70mmHg,入院第24小时左右,再次成功转律。观察24小时无复发,办理出院,嘱患者前往上级医院做电生理检查和射频治疗等。


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参与人数 1专业分 +1 收起 理由
kangjing_dr + 1 感谢您的治疗讲座。

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发表于 2015-4-22 10:18 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-4-22 21:34 编辑

下面是治疗过程的心电监护记录(单导联,模拟II导联)

                               
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入院时查心肌酶:

                               
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病情稳定后查胸片:

                               
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发表于 2015-4-22 11:42 | 显示全部楼层
学习下,了解下楼主是如何治疗的
发表于 2015-4-22 15:18 | 显示全部楼层
学习下,学习各位的治疗经验!

发表于 2015-4-22 21:10 | 显示全部楼层
谢谢楼主 学习了
发表于 2015-4-22 21:41 | 显示全部楼层
学习下,学习下,学习各位的治疗经验
发表于 2015-4-22 22:04 | 显示全部楼层
学习下,学习各位的治疗经验
发表于 2015-4-22 22:12 | 显示全部楼层
异搏定 普罗帕酮都有一定的限制,就是心功能不全,内科病人除非年轻的,一般心脏都有一定问题,尤其年纪大的,所以我选择是胺碘酮150mg 静推 然后1mg/min维持
发表于 2015-4-22 22:42 | 显示全部楼层
jdxcty 发表于 2015-4-22 22:12
异搏定 普罗帕酮都有一定的限制,就是心功能不全,内科病人除非年轻的,一般心脏都有一定问题,尤其年纪大 ...

虽然胺碘酮治疗见效,但是中止室上速的常见治疗中没有胺碘酮,胺碘酮的最主要的抗心律失常作用也不包括中止室上速,您怎么看待这个问题!
发表于 2015-4-22 22:55 | 显示全部楼层
这人来的时候已经循环不稳定了,用电复律吗
发表于 2015-4-23 09:19 | 显示全部楼层
学习临床经验,感谢楼主
发表于 2015-4-23 10:06 | 显示全部楼层
学习一下楼主经验
发表于 2015-4-23 14:25 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习
发表于 2015-4-24 12:42 | 显示全部楼层
感谢楼主 分享  学习学习
发表于 2015-4-24 22:30 | 显示全部楼层
感谢你学习了!
发表于 2015-4-25 12:45 | 显示全部楼层
感谢楼主 分享  学习学习
发表于 2015-4-26 16:40 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2015-4-22 22:42
虽然胺碘酮治疗见效,但是中止室上速的常见治疗中没有胺碘酮,胺碘酮的最主要的抗心律失常作用也不包括中 ...

胺碘酮虽然没写可以用于室上速,但是他属于多通道阻滞剂兼有I。II。III类抗心律失常作用,而且就是排除法来说 心功能不全能选的又有抗心律失常的没几种,室上速本身对于血液循环系统影响不大,就是不处理也不能用异搏定之类的,腺苷又有停搏危险 只能选用较为安全的胺碘酮

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发表于 2015-4-26 20:58 | 显示全部楼层
谢谢分享学习学习
发表于 2015-6-7 11:24 | 显示全部楼层
楼主没提到心功能不全啊?血压吗?为什么不用异搏定及普罗帕酮??
发表于 2015-6-7 13:06 | 显示全部楼层
{MOD},学习一下!
发表于 2015-6-8 16:46 | 显示全部楼层
向楼主学习!
发表于 2015-6-8 22:01 | 显示全部楼层
来学习的,谢谢楼主的好贴
发表于 2015-6-8 23:52 | 显示全部楼层
室上速好像与遗传有关系。
不知道对不对,好像是查房时候听说了一句。
发表于 2015-6-10 09:50 | 显示全部楼层
我来学习临床经验
发表于 2015-6-11 09:32 | 显示全部楼层
学习下,学习各位的治疗经验!
发表于 2015-10-21 15:36 | 显示全部楼层
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发表于 2015-10-21 15:36 | 显示全部楼层
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发表于 2015-10-21 19:04 | 显示全部楼层
谢谢分享        
发表于 2015-10-21 19:22 | 显示全部楼层
向楼主学习下
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