CCB在冠心病患者高血压管理中的应用

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    美多学会联合发布《冠心病患者高血压管理科学声明》

    ——CCB在冠心病患者高血压管理中的应用

    美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国高血压学会（ASH）近日发布了《冠心病患者高血压管理科学声明》（以下简称声明）。声明对冠心病患者高血压降压目标、药物治疗以及急性冠脉综合征（ACS）和缺血性心衰患者的血压管理均做出了明确推荐。

    钙离子拮抗剂（CCB）作为常用的降压药之一，可减少外周血管阻力和降低血压，增加心肌供氧，改善冠状动脉血流，从而减少心肌耗氧量。在冠心病患者的高血压管理中，如何使用钙离子拮抗剂（CCB）？以下为声明的推荐建议。

    1、稳定型心绞痛患者有β受体阻滞剂禁忌或难以耐受其副作用的情况下，医生可处方CCB或长效硝酸酯类药物用于缓解症状（IIa,B）。

    2、稳定型心绞痛患者经初始β受体阻滞剂治疗不成功时，可联合CCB或长效硝酸酯类药物缓解其症状（IIa,B）。

    3、当患者血压持续升高或持续心绞痛或有药物副作用或禁忌时，CCB可最为附加治疗药或β受体阻滞剂的替代治疗药。与β受体阻滞剂联合应用时，为避免过多的心动过缓或心传导阻滞，长效二氢吡啶类钙拮抗剂优于非二氢吡啶类。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米不应该用于心力衰竭或左心室收缩功能障碍的患者，同时也应避免使用短效药硝苯地平。

    4、虽然CCB在稳定型心绞痛患者高血压管理中是有用的，但对确定有冠心病患者预防心血管事件的作用尚有争议。声明也对此列举了几项研究证据。

    其中，CAMELOT研究在血压正常的冠心病患者中对比了氨氯地平或依那普利与安慰剂的作用。受试者中约60%有高血压病史，虽然两组药物治疗组的血压降幅相似，但与依那普利组相比，氨氯地平组的不良心血管事件更少见。血管内超声亚研究显示，安慰剂组的动脉粥样硬化有进展，依那普利组有进展的趋势，而氨氯地平无进展。可见，氨氯地平除有降压作用以外，还可能有稳定动脉粥样硬化斑块的作用。

    另一项研究为VALUE研究，纳入了15245例有高危心脏事件的高血压患者，46%的患者有冠心病，将其随机分为缬沙坦或氨氯地平组，平均随访4.2年。结果两组患者的主要终点无差异。氨氯地平组的心肌梗死风险较低，缬沙坦组的新发糖尿病风险较低。值得注意的是，氨氯地平在降压方面显著更为有效，尤其是在研究的头一年。另外，缬沙坦组还有强趋势的额外卒中风险。研究者强调，需对高血压高危患者进行积极的血压控制，在开始时就常常需要联合治疗以达到降压目标。

    最后，合并高血压的缺血收缩期心力衰竭患者可能需要避免使用一些使患者症状恶化的药物，如非二氢砒啶类钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米。而P**SE研究显示，二氢吡啶类CCB氨氯地平对严重收缩性心力衰竭患者似乎是安全的。

    声明全文3月30日在线发表于《高血压》（Hypertension）杂志。

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