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[病案讨论] 【原创病例】53岁女性患者,严重水肿,行走困难(注意更新:问题讨论在2楼!)

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发表于 2015-4-20 14:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2015-4-27 08:37 编辑

一般情况:患者,女,53岁,工人。

主诉:双下肢水肿、乏力50余天,加重伴气促、胸闷1月。

现病史:患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿,以双踝部为主,伴乏力,夜间梦多。无发热、咳嗽,无心悸、胸闷史,无头痛腰痛、血尿史,病前无服药史。曾到省中医院就诊,诊断为“更年期综合征”。给予服中药汤剂(具体不详)治疗20余天,疗效不佳。双下肢水肿渐加重。1月前浮肿延及脐部以下。伴气促、胸闷,夜间不能平卧。遂到另一家省级医院内分泌科就诊,以“浮肿原因待查”收住院。住院期间查肌酶异常:LDH394U/L,αHDH326U/L。心电图示:肢体导联低电压,心房扑动。生化:血钾3.5mmol/L,血钠138mmol/L,血氯86mmol/L,谷丙转氨酶86U/L,谷草转氨酶134U/L,总蛋白60g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。甲功五项:TSH、T3、T4、FT3、,FT4无异常;皮质醇:0点、8点、16点无异常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常。心脏彩超提示心脏普大,二、三尖瓣重度反流,主动脉瓣轻度反流。给予强心利尿及对症治疗半月,症状未见好转,浮肿仍较明显,伴胸闷、气短,行动困难。全身乏力明显,浮肿逐渐加重,以身体下垂部位和下半身为著,目前不能行走,基本卧床。为进一步诊治,半月前由内分泌科以“浮肿原因?”转入该院心内科治疗。本次发病以来,无心前区疼痛史,无发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛腹泻,胃纳较差,睡眠尚可,大便正常、小便较少。近期内无明显体重下降。

既往史:既往身体健康。无高血压冠心病糖尿病史。否认甲亢肾炎史。无肝炎、结核等传染病及其接触史。无外伤、手术及输血史。无药物过敏史。

个人史:生于原籍,未到外地长期居住或旅游,无长期饮酒史。个人卫生习惯良好。已婚已育。现有2子1女,否认产后大出血史,已绝经5年,无停经后**出血史。

家族史:父母健在,家族成员中无传染病及家族性遗传病病史记载。

查体:体温37℃,脉搏140次/分,呼吸28次/分,血压149/110mmHg。发育正常,营养中等,慢性病容,神志清楚,呼吸稍促,被动半卧**,车送入病房,对答切题,检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点,无皮疹、皮肤蜘蛛及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧眼睑颜面轻度浮肿,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉充盈。双侧胸廓对称,双胸壁未见浮肿,双侧呼吸运动均等,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动不显著,心界双侧扩大,心音低钝,心律较快,心律140次/分,心律不齐,心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆,未及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋触诊不满意,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形,活动正常,腹部脐以下、会**、双下肢凹陷性浮肿,右下肢较左下肢粗,皮肤紧绷。双手轻度浮肿。无枪击音,无毛细血管搏动征。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常。生理反射存,病理反射未引出。

辅助检查:血常规:白细胞7.41X10^9/L,N58%,L32.9%,Hb123g/L;大便常规正常;尿常规:pro1+,WBC1+,酮体1+,余(-);查D二聚体三次:13.39ng/ml、3.75ng/ml、0.75ng/ml;病毒七项(-);血钾3.2-3.5mmol/L,血钠130-138mmol/L,血氯86-106mmol/L,谷丙转氨酶86U/L,谷草转氨酶134U/L,总蛋白61g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L,甲功五项:TSH、T3、T4、FT3、FT4无异常;皮质醇:0点、8点、16点无异常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常;肿瘤标志物:甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖类抗原153、糖类抗原125无异常;肝炎标志物阴性;结核抗体(-);胸片:心影普遍性明显增大,考虑心功能不全,两肺淤血征,两侧胸腔少量积液。腹部B超:淤血性肝肿大;腹腔积液(少量);双下肢B超:右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。心电图2次:低电压(肢体导联),4:3房扑;另一次为快速型房颤

处理措施:吸氧、低盐饮食、抗感染、抗凝、改善心功能、继续给予对症支持治疗。请妇科、呼吸科、风免科会诊,同时完善了部分辅查资料。

根据以上提供的信息,请大家讨论以下问题:

1.大家说说诊断什么最合适,原因?
2.为什么在不断治疗的情况下,短期内还会出现如此严重的浮肿?

3.下一步需完善的检查,治疗方案?
4.鉴于患者存在心律快、心衰、浮肿等问题,对是否应用β受体阻滞剂,你怎么看?

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发表于 2015-4-20 14:31 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-4-27 08:32 编辑

米兰.昆德拉有本书叫《生命中不能承受之轻》。一个人生活在没有压力的世界里,非但不能让人感到轻松,反而会毁掉一个人。同样,生命中也有不能承受之重,来自工作、生活、精神,也有来自疾病对肉体的折磨。本例从当初下肢水肿,因诊断未明,以致发生严重水肿,值得深思。
本文病例是笔者到省级医院进修时遇到的病例,现整理成篇。部分辅查资料暂时隐去未发。请各位医友结合讨论问题交流一下临床诊治经验。

问题讨论:
讨论之前,首先感谢各位医友的精彩分析与讨论!在此强调:这个话题是讨论的话题,既然是讨论,就没有对错之分,只要你记得我们讨论共同的目的是什么,就是值得的!
先说说本例的治疗与转归:
初步诊断:心源性水肿?(心脏病因待查:扩张性心肌病?心动过速型心肌病?);心功能不全;低蛋白血症;心律失常;右下肢静脉血栓形成;尿路感染;肺内感染不除外。
入院后积极寻找病因,邀请相关科室会诊,完善部分辅查资料如下:
ANA、ENA 系列(-);B型脑利钠肽(BNP): 300pg/ml;肺CT:胸廓对称,气管及段以上支气管通畅,肺动脉干及其分支显示清晰,未见明显充盈缺损,右肺上叶前段见片状密度增高影,边缘模糊,右肺下叶后段见类圆形低密度影,边缘光滑并见点状钙化,其内密度尚均匀,最大直径约1.5cm,纵膈内未见淋巴结肿大,胸腔内少量积液征象。诊断意见:1.符合右肺上叶炎症CT表现;2.右肺下叶后段类圆形低密度影,符合炎症CT表现,建议抗炎治疗后复查;3.胸腔积液(少量)。心脏彩超:LA56.5mm,RV30.0mm,LV65.2mm,RA62.0mm,AO36.5mm。IVS11.1mm,LVPW13.7mm。心脏各房室内径均增大,以双房增大为著,形态饱满,房室间隔连续性完整,左室壁增厚,心肌回声可,运动幅度普遍减低,心包腔分离,左室后壁处宽约68mm。LVEF53.9%。CDFI:主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣区均可见反流血管信号。心脏彩超提示:扩张性心肌病?主动脉瓣返流(轻度);二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);心包积液(少量)。妇科B超:子宫前壁探及1.1X0.8cm大小回声结节伴盆腔积液(少量)。B超报告:子宫肌瘤;盆腔积液(少量)。
根据上述资料,患者属于射血分数正常的心衰(HFNEF)。有应用β受体阻滞剂的指征。在小剂量倍他乐克(6.25mg-12.5mg-25mg)的基础上,维持心律在60-80次/分。给予抗感染、白蛋白、强心(输白蛋白前预防性应用西地兰0.2mg,IV)利尿、抗凝及改善心功能、继续给予对症支持治疗。患者水肿逐渐消退,体重下降46kg。症状好转复查心脏彩超,结果如下:LA52.0mm,RV19.9mm,LV61.0mm,RA62.0mm,AO35.7mm。IVS8.8mm,LVPW10.0mm。心脏左房、左室内径均增大,LVEF60%。CDFI:二尖瓣、三尖瓣区均可见重度反流血管信号。估测肺动脉压40mmHg。心脏彩超提示:符合扩张性心肌病。二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);继发肺动脉高压。共住院45天,临床症状明显好转出院。
1.大家说说诊断什么最合适,原因?
关于诊断,前后联系看,本例浮肿的原因为全身淤血引起。似乎诊断扩张型心肌病较为妥贴。
2.为什么在不断治疗的情况下,短期内还会出现如此严重的浮肿?
水肿是全心衰竭,特别是右心衰竭的主要表现之一。根据水肿液分布的不同可表现为皮下水肿、腹水、胸水等。尽管水肿的表现形式及部位不同,均可称为心性水肿。水钠潴留和毛细血管压的升高是心性水肿最主要的发病因素。本例兼有低蛋白血症,从而加重了全身浮肿的形成。本例子宫肌瘤属意外瘤,不至于引起水肿。
3.下一步需完善的检查,治疗方案?
①下一步需完善的检查:风免系列、甲功、肝肾功、心脏及血管彩超、妇科B超、肺部CT等;
②诊治方案:相关科室会诊;对因对症治疗,必要时行血滤治疗;完善辅查,协助诊断与指导治疗。
4.鉴于患者存在心律快、心衰、浮肿等问题,对是否应用β受体阻滞剂,你怎么看?
患者属于射血分数正常的心衰(HFNEF)。有应用β受体阻滞剂的指征。可以在综合治疗基础上按β受体阻滞剂用药原则给予β受体阻滞剂治疗。
HFNEF诊断模式可简单归纳为“1+1+1”的诊断模式。即:第一个“1”是指患者确有心力衰竭的症状或体征,第二个“1”是指患者左室射血分数正常,即EF>50%,第三个“1”既代表有客观的检查诊断依据(即组织多普勒E/E’>15;或左室舒张末压>16mmHg;或NT-proBNP>220pg/ml (或BNP>200pg/ml),满足上述三个条件其中一个即可)。
最后,再强调一下,这个话题是讨论的话题,既然是讨论,就没有对错之分,只要你记得我们讨论共同的目的是什么,就是值得的,非常感谢大家参与讨论!对于诊断与治疗,欢迎拍砖!

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发表于 2015-4-20 17:20 | 显示全部楼层
应该还是更年期的问题吧。我母亲的症状和本病例相似,就是按更年期综合症治好的
发表于 2015-4-20 17:56 | 显示全部楼层
水肿是心脏引起的,应该是心源性水肿

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发表于 2015-4-20 17:58 | 显示全部楼层
患者还有贫血
发表于 2015-4-20 17:59 | 显示全部楼层
房颤会导致血栓
发表于 2015-4-20 18:02 | 显示全部楼层
患者血压高,心律快,应该可以使用β受体阻滞剂吧
发表于 2015-4-20 18:06 | 显示全部楼层
这应该是心肌病的一种,保守治疗无效的话,最后的办法是心脏移植,个人见解,说错了请谅解,并指教
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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2015-4-20 18:28 | 显示全部楼层
患者病程1月,水肿进行性加重,且出现心衰,予强心,利尿后效果不明显,不考虑心源性水肿;患者以下肢水肿为主,且腹腔,胸腔均有积液,白蛋白正常,不考虑低蛋白血症所致。转氨酶稍高,不考虑***性水肿。常见的水肿原因可以排除啦。那么具体什么原因引起的水肿,首先完善肾功能检查,除外肾脏疾病所致。其次完善妇科b超,除外卵巢肿瘤。还有就是特发就是特发性水肿肯呢过。个人愚见,说错请指教。

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发表于 2015-4-20 19:19 | 显示全部楼层
病例特点:女性,53岁,工人,因“双下肢水肿、乏力50余天,加重伴气促、胸闷1月。”入院。查体摘要:心界双侧扩大,心音低钝,心律较快,心律140次/分,心律不齐,心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆,未及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋触诊不满意,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形,活动正常,腹部脐以下、会**、双下肢凹陷性浮肿,右下肢较左下肢粗,皮肤紧绷。
考虑以下可能性:
1.慢性心功能不全:老年女性,伴有心律加快,胸闷,双下肢水肿,心功能不全可能性大,完善BNP、心脏彩超等可以帮助诊断。
2.慢性肾功能不全:患者尿蛋白(+),并且有明显的浮肿,乏力等症状,并且慢性肾功能不全在早期一般没有特殊症状,可考虑之。查肾功能、尿蛋白定量测定可帮助诊断
3.***性,患者肝功能轻度受损,总蛋白没有特别低,考虑浮肿非低蛋白血症引起,排除
4.甲亢:甲亢、甲减都可伴有浮肿,但是查甲状腺素可排除之
5.下肢静脉血栓:常表现为肢体浮肿,并且水肿比较严重,一般不伴有全身症状,可排除之。
6.肿瘤:由于盆腔肿瘤引起下肢静脉回流受阻引起浮肿,肿瘤产生的腹水甚至胸水可产生相应症状。
7.感染:目前尙不考虑
8.自身免疫性疾病
目前之所以浮肿依然严重,是因为一方面病因并未去除,另外肾脏功能确有损害,第三、在长期的高动力循环状态下,短时的希望通过降低血容量和组织液量的方**引起机体的相关反应。

完善检查:BNP、心脏彩超、凝血功能、肾功能、24小时尿蛋白定量测定、盆腔MRI、胸腹部的CT等


不能用β受体阻断剂,一方面容易诱发心律失常,另外一方面容易由于心律减慢而诱发肺水肿的发生。

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发表于 2015-4-20 19:20 | 显示全部楼层
病例特点:女性,53岁,工人,因“双下肢水肿、乏力50余天,加重伴气促、胸闷1月。”入院。查体摘要:心界双侧扩大,心音低钝,心律较快,心律140次/分,心律不齐,心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆,未及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋触诊不满意,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形,活动正常,腹部脐以下、会**、双下肢凹陷性浮肿,右下肢较左下肢粗,皮肤紧绷。
考虑以下可能性:
1.慢性心功能不全:老年女性,伴有心律加快,胸闷,双下肢水肿,心功能不全可能性大,完善BNP、心脏彩超等可以帮助诊断。
2.慢性肾功能不全:患者尿蛋白(+),并且有明显的浮肿,乏力等症状,并且慢性肾功能不全在早期一般没有特殊症状,可考虑之。查肾功能、尿蛋白定量测定可帮助诊断
3.***性,患者肝功能轻度受损,总蛋白没有特别低,考虑浮肿非低蛋白血症引起,排除
4.甲亢:甲亢、甲减都可伴有浮肿,但是查甲状腺素可排除之
5.下肢静脉血栓:常表现为肢体浮肿,并且水肿比较严重,一般不伴有全身症状,可排除之。
6.肿瘤:由于盆腔肿瘤引起下肢静脉回流受阻引起浮肿,肿瘤产生的腹水甚至胸水可产生相应症状。
7.感染:目前尙不考虑
8.自身免疫性疾病
目前之所以浮肿依然严重,是因为一方面病因并未去除,另外肾脏功能确有损害,第三、在长期的高动力循环状态下,短时的希望通过降低血容量和组织液量的方**引起机体的相关反应。

完善检查:BNP、心脏彩超、凝血功能、肾功能、24小时尿蛋白定量测定、盆腔MRI、胸腹部的CT等


不能用β受体阻断剂,一方面容易诱发心律失常,另外一方面容易由于心律减慢而诱发肺水肿的发生。
发表于 2015-4-20 19:24 | 显示全部楼层
初步诊断;1.慢性左心衰 2下肢深静脉血栓 3..房颤 4.慢性肝功能不齐全 5.慢性肾功能不全 6.高血压
诊疗计划: 一、完善相关检查(复查血生化、24H尿蛋白、尿微量白蛋白等)            
                二、治疗
                1.吸氧鼻吸氧
                2.卧床休息,但不宜长期卧床,否则易致下肢血栓引起肺栓塞,在不诱发症状前提下逐渐开始运动
                3.利尿:可用利尿合剂或者**或者螺内酯,用**时定期复查血钾,防止低血钾,定时监测                            血压,防止利尿过多引起低血压休克
                4.ACEI类药物:卡托普利
                5.β阻断剂或者胺碘酮控制心律
                6.强心:洋地黄,减轻心衰,同时控制房颤律
                7.护肝:还原性谷胱甘肽
                8.抗凝:肝素钠、阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板聚集
                9.护肾:百灵胶囊
                10.必要时行PCI以及下肢静脉取栓
             三、必要时请会诊

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发表于 2015-4-20 20:42 | 显示全部楼层
诊断心衰。在强心利尿对症治疗水肿继续加重的话首先考虑肾功,一开始就应该询问每天尿量多少考虑肾功,出现肾功衰竭当然会水肿会加重,下一步首先检查肾功,考虑什么原因引起的心衰,是肾衰引起的心衰

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发表于 2015-4-20 21:03 | 显示全部楼层


根据以上提供的信息,请大家讨论以下问题:
      扩张型心肌病
      快速型AF
3、浮肿查因:心功能不全,低蛋白血


2.为什么在不断治疗的情况下,短期内还会出现如此严重的浮肿?

这个问题首先明确,重症心衰来说浮肿单浮肿程度来说,不足够为奇,
你问的问题是短期,可,这不一定是短期,可能是我们问诊不详,也可能是:以往一直都有,只不过患者不注意,不是特别严重,可以耐受才说是50天。

3.下一步需完善的检查,治疗方案?
肾功能没见结果,PCT、CRP、BNP、血气、***浓度、凝血功能、其它部位血管B超,必要时,做肺血管CTA。
治疗:强心、利尿、扩血管、抗炎、抗感染为主,抗凝、控制心血率、护胃、纠正低蛋白。患者才50多岁,效果应该是可以的,

4鉴于患者存在心律快、心衰、浮肿等问题,对是否应用β受体阻滞剂,你怎么看?
暂时不用,等待心衰控制小剂量始用,注意,使用过程中,尤可能心衰加重!!!!

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发表于 2015-4-20 21:06 | 显示全部楼层
此病人女性,多浆膜腔积液,有肾脏损害,是SLE吗?继发性肾炎,合并下肢静脉血栓

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发表于 2015-4-20 21:19 | 显示全部楼层
心包炎心包积液,或缩窄性心包炎。
发表于 2015-4-20 23:46 | 显示全部楼层
个人意见 仅供参考  下一完善检查 BNP proBNP能否完成, 考虑村在心衰体征 一下如果几周内发展为心衰 考虑存在基础病史 是否排除药物性过敏所导致的心肌病
进一步治疗方案 营养心肌 扩张冠脉 改善微循环为主 利尿在必要时可以考虑 

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发表于 2015-4-21 03:16 | 显示全部楼层
病毒性心肌炎?
发表于 2015-4-21 07:35 | 显示全部楼层
慢性肾衰待查?
发表于 2015-4-21 07:59 | 显示全部楼层
“伴气促、胸闷,夜间不能平卧。”当从气血循环着手。利尿不是办法,只有系统性的解决了气的通断,小便自然会顺畅。现在病还是在经络,再推迟也许会到脏腑。量变引起质变。患者是否有尿痛的感觉?另外患者下半身是否感觉寒如冰块?压患者的腹部的感觉?西医要学会用系统的思维考虑问题。

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发表于 2015-4-21 11:07 | 显示全部楼层
慢性肾炎吧?查一下肾功能看一下,因为他存在蛋白尿。
发表于 2015-4-21 11:16 | 显示全部楼层
因为患者是房扑(房颤),并且心律快,可以用β受体阻滞剂,伴有心衰及双下肢肿,有可能是充血性心衰,最好用一下床旁血滤清脱一下水。

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发表于 2015-4-21 11:20 | 显示全部楼层
我是肾内科医生,所以觉得现在尿少,应该利用血滤的方式先减轻心脏的负荷。

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发表于 2015-4-21 11:23 | 显示全部楼层
如果选择β受体阻滞剂有争议的话,我认为可以用一些缓和的扩张动静脉的药物,例如多巴胺,硝普钠等。
发表于 2015-4-21 12:02 | 显示全部楼层
阳虚水郁,寒水凌心,温阳通脉利水消肿,苓桂术甘汤加减
发表于 2015-4-21 14:44 | 显示全部楼层
心源性水肿可能性大?
发表于 2015-4-21 16:43 | 显示全部楼层
考虑扩张性心肌病,治疗ACEI十B受体阻滞剂十螺内酯,利尿剂抵抗,负荷量利尿剂十持续泵入,必要时超滤脱水crrt
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发表于 2015-4-21 16:52 | 显示全部楼层
心衰并心源性水肿?
肝损伤,低蛋白血症?
发表于 2015-4-21 17:12 | 显示全部楼层
双下肢水肿、乏力说明肾阳衰,小便少说明太阳经气化不利,肾阳虚导致心阳不足,应该扶阳利水,气促说明阳脱,肾寒,没有藏住阳气,用大剂真武汤加淡渗利水药及敛阳固脱药如山萸肉等。

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发表于 2015-4-21 18:06 | 显示全部楼层
心力衰竭,扩心病,房颤,下肢静脉血栓,低钠低氯血症,糖尿病?(尿酮体1+)
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