缺血性结肠炎误诊为急性阑尾炎1例

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病例资料：

女，83岁。因腹痛2周，阑尾、卵巢切除术后2d入院。患者2周前无明显诱因出现腹痛，以右下腹痛为主，恶心未吐，无腹泻等不适，3d前在某院就诊。

无高血压病、糖尿病史。

查血白细胞35.45×109/L，中性粒细胞百分比0.904，血红蛋白158g/L，血小板199×109/L；血钾2.43mmol/L；D-二聚体3.80mg/L；粪常规示：黄色球状便，隐血试验（+）。

腹部X线立位片示：腹部可见少量肠管积气影，膈下未见明显游离气体影，未见气液平面。

腹部B超检查示：脂肪肝，多发肝囊肿；子宫肌壁多个强回声斑块，考虑子宫退行性变；阑尾区低回声包块，约2.7cm×1.0cm，边界不清，外形不规则，彩色多普勒血流显像（CDFI）未见明显血流信号。

以阑尾炎收入院，行剖腹探查术。术中见阑尾长约10cm，充血、轻度水肿，回盲部未探及肿块；肝脏、左右半结肠未探及肿块；右侧卵巢见直径2cm囊性肿物。术中诊断为急性阑尾炎、右侧卵巢囊肿，行阑尾切除术加右侧卵巢切除术。术后患者诉腹胀、腹痛无缓解，并出现心悸、胸闷、恶心，无胸痛。

心电图示：窦性心动过速、广泛T波倒置。为进一步治疗转我院。

入我院时患者持续性剧烈腹痛，伴恶心。查体：体温36.8℃，脉搏99/min，呼吸18/min，血压113/83mmHg。精神差。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律99/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾不大；双下肢无水肿。

查血白细胞26.47×l09/L，中性粒细胞计数24.49×109/L，红细胞4.44×1012/L，血红蛋白131g/L，血小板159×109/L；血钾1.72mmol/L，血纳126.00mmol/L，血氧95.90mmol/L；D-二聚体3.74mg/L；尿常规未见异常；便隐血试验（+）；血糖11.18mmol/L；尿素6.9mmol/L，肌酐160μmol/L；肌钙蛋白I 0.336ng/ml，肌酸激酶568U/L，乳酸脱氢酶267U/L，α-羟丁酸脱氢酶362.7U/L，肌酸激酶同工酶25U/L；血气分析、血尿淀粉酶未见异常。

心电图示：窦性心动过速，广泛T波倒置。诊断考虑：腹痛原因待查（麻痹性肠梗阻？），低钾血症，急性肾损伤，阑尾切除术、右侧卵巢切除术后，冠心病。给予抗感染、补钾、抑酸、改善肠道循环等治疗无效。

次日行全腹CT检查示：肝内多发低密度影，考虑囊肿；左右半结肠及乙状结肠壁厚；子宫欠规则并钙化，右侧附件区见软组织小结节影；腹腔、盆腔、双侧胸腔积液；下腹壁水肿；腹腔多发点状游离气体影。行腹腔穿刺，留置腹腔引流管。

入院第3日行肠系膜血管螺旋CT造影示：肠系膜上动脉未见栓塞；大肠壁弥漫性肿胀。腹水检查示：呈淡黄色，白细胞7.54×109/L，单核细胞0.029，多核细胞0.971，李凡它试验（+）；碱性磷酸酶17U/L，总蛋白27.9g/L，总胆固醇1.56mmol/L，甘油三酯0.26mmol/L，葡萄糖15.78mmol/L，淀粉酶17U/L，乳酸脱氢酶339U/L，腺苷酸脱氨酶17.1U/L。查血C反应蛋白46.9mg/L，总蛋白42.7g/L，白蛋白26.0g/L。腹水为炎性渗出，考虑与术后感染、低蛋白有关，每日腹水引流量为400～500 ml。

入院第4日复查血白细胞有所下降（15.76×109/L），血钾3.94mmol/L；尿素5.9mmol/L，肌酐118μmol/L。患者腹痛略有缓解，但右腹部仍有压痛、反跳痛。

入院第7日行结肠镜检查示：肠黏膜充血、水肿，呈暗红色，血管网消失，部分黏膜坏死；病理组织学见部分肠黏膜上皮坏死，伴有淋巴细胞和中性粒细胞浸润，黏膜下层见大量纤维素血栓形成和含铁血黄素细胞。结合患者持续性腹痛、恶心，多次便隐血试验（+）、肠壁肿胀、D-二聚体升高、结肠镜检查结果及有冠心病等因素，诊断为缺血性结肠炎，转消化科继续给予活血、改善肠道循环、抗感染等治疗22d，患者症状消失出院。

讨论

临床特点 肠壁缺血可致肠黏膜水肿、坏死和脱落，严重者可出现透壁性坏死及肠穿孔。缺血性肠病多发于高血压病、冠心病、心力衰竭、心房颤动患者，老年人动脉粥样硬化为其主要原因。临床表现有腹痛，腹泻，恶心、呕吐，消化道出血，以腹痛、便血尤为常见，早期症状与体征不相符，后期可出现心动过速、血压下降、腹膜炎等。

诊断要点  ①实验室检查：血白细胞升高、大便隐血试验阳性、D-二聚体升高对该病有一定的诊断意义。②腹部X线检查：腹部X线检查是急性肠系膜缺血最基本的检查方法，典型征象为指压痕征，为肠壁水肿所致。钡剂灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变后期，因黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致肠管僵硬。溃疡形成后，黏膜粗糙，可呈齿状缺损。腹膜**征阳性患者禁忌钡剂检查。③超声检查：超声检查可显示腹腔动脉，肠系膜上、下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄诊断价值较高。超声检查见肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气时应考虑到本病可能。④CT检查：CT增强扫描和计算机断层X线血管造影术可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。急性肠系膜缺血CT检查的直接征象为肠系膜血管内充盈缺损；间接征象为肠腔扩张积液，肠壁增厚，薄纸样肠壁改变，缆绳征，肠系膜积液，肠壁积气，门静脉积气，腹水，肠壁密度改变等。慢性肠系膜缺血CT检查的直接征象有动脉狭窄、不显影、充盈缺损等；间接征象有血管壁钙化、侧支形成、肠壁增厚等。⑤肠镜检查：近年来肠镜检查对缺血性肠病的诊断得到了广泛认可，Sreenarasimhaiah认为结肠镜和活检组织病理学检查是诊断缺血性结肠炎的金标准。急性肠系膜缺血若累及结肠，镜下表现与缺血性结肠炎相似，可见肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，血管网状结构消失，严重者可见黏膜坏死、脱落、溃疡形成。病变肠管呈阶段性分布，与正常肠壁界限清晰，一旦缺血改善，症状消失快，病变恢复快。由于黏膜下出血或水肿形成出血结节是缺血性结肠炎的特征性表现，病理检查可见黏膜下层纤维素血栓形成和含铁血黄素细胞。但如果怀疑肠坏死时，禁忌行结肠镜检查，避免肠穿孔。⑥数字减影血管造影（DSA）：DSA是诊断急性肠系膜缺血的金标准，但对血管造影正常者，不能排除非闭塞性血管缺血。该例患者持续性腹痛，以右下腹痛为主，伴恶心，有腹水，D-二聚体高，结合CT表现及结肠镜结果，符合缺血性结肠炎的诊断。

误诊原因分析  ①临床表现与急腹症不易区分：本例以右下腹痛就诊，外院B超示阑尾区低回声包块，诊断为阑尾炎予手术治疗，术中发现阑尾充血、轻度水肿，无坏死、穿孔等表现，术后患者腹痛症状无缓解，故不支持腹痛为阑尾炎所致；入我院后患者血钾低1.72mmol/L，故不除外低钾所致的麻痹性肠梗阻，一定程度上干扰了对该病的诊断。患者血钾正常后腹痛仍存在，后结合肠系膜血管螺旋CT检查结果（大肠壁弥漫性肿胀）及结肠镜检查结果才考虑本病。②对该病认识不足：对腹痛患者而言，临床医生往往意识不到将缺血性肠病纳入到鉴别诊断疾病中。③未及时行必要的影像学检查：DSA是诊断缺血性肠病的主要方法，但有时因为价格昂贵，或医院不具备该项检测手段，从而不能及时诊断。

总之，对于中老年突发腹痛，随之24h内出现便血症状又合并有动脉粥样硬化等基础疾病的患者，应高度怀疑缺血性肠病，及早行结肠镜检查有助于诊断及治疗。

作者：邯郸市第一医院重症医学科    刘书花  王健  焦清海；期刊来源：《临床误诊误治》