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[病例讨论] 让我纠结的病例

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发表于 2015-4-9 01:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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昨天正在上班,一乡下亲戚到县人民医院看病,因中午没有上班,就到我这卫生院问问我。患儿男,3岁6个月,反复发热5天。5天前无明显诱因下出现发热,当时最高39.7C,无惊厥、呕吐腹泻。伴有阵发咳嗽,无明显咳痰,无气紧。病后到当地卫生院及隔壁市医院门诊输液(具体用药不详),但发热仍反复,发热时39C~40C,发病后患儿精神一般,饮食减少明显,睡眠差,大便小便没有问,体重无明显改变。个人及既往史、家族史无特殊。查体:丅38.8CR24次/分脉搏体重没有测,当时我就想,反复那么多天发热而且还是高热,并在多方输液,抗生素应该是用过的吧,会不会不是一般呼吸系统疾病,这时注意到患儿眼结膜充血,我向患儿奶奶平时发热眼睛红吗,她否认,这时自己心理回想了一下,注意到患者耳廓发红,唇红干有少许皲裂,掀起衣服见背胸有大小不一多形皮疹,双手掌指、足潮红硬肿,双下颌可触多个可活动淋巴结,舌有少许像草莓舌,咽潮红,无脓点,未见有斑点。两肺呼吸音粗无干湿啰音,心律90次/分,律齐无杂音。腹平软,压之未见其说疼痛。神经系统末检。检查后自己头脑突然想到一个病,川崎病,想想会不会是麻疹,但整体还是考滤川崎病,但是自己以前没有见过这种病,又不敢确定,但患者的临床表现就感觉是按照教科书中的川崎病诊断依据一模一样。(当时没有拍照片)后面我就和家属说,小孩这个病你最好带他去市里医院看。并且告诉她小孩有可能得川崎病,要真是这个,要早治疗,否则说不定会产生更严重的问题,如心血管等,并把这个病介绍给她们。后来她们去本县医院输液,当晚再次发热39.4C,今天又去输液,下午我见她们,小孩仍有低热,身上的皮疹消退明显,双手掌、足没有那么潮红也不硬肿,但手指还红肿,未见脱屑。门诊病历诊断咽炎,血常规白细胞l7.0X10的十二次方,以嗜酸性粒细胞增高为主血小板220,HGB99,McvMCH均低,输液克林霉素针,?术油。我说要是今晚还发热还是到上级医院治疗吧。我之所以说纠结因有几点,希望有治疗经验或者各位老师帮指点:1我诊断是否有误,2川崎病在县医院能治否,是不是一定要到市及以上医院,因自己确实没有这方面的经历。3该病一定会产生心血管损害吗,要是会不会是不可逆的。虽说决定权在家属,但我作为一名医生,看到小孩生病也是百感交集,也怕自己的不坚持给小孩带来更大的伤害。
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评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
kangjing_dr + 1 感谢提供病例讨论。

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发表于 2015-4-9 07:15 | 显示全部楼层
同意楼主的分析。根据上述提供的信息,考虑患儿为川崎病。应该按该病处理。应该给予心脏彩超观察冠脉情况,应用阿司匹林和丙球,改善预后。
发表于 2015-4-9 09:45 | 显示全部楼层
手机发病例确实辛苦。但希望您可以按照本版规定的发帖回帖格式参与。
以便我们选择优秀病例发表于杂志。
本病例应该心肌酶和彩超检查排除川崎病。
考虑幼儿急疹
发表于 2015-4-9 09:47 | 显示全部楼层
学习了。谢谢!!!!!!
发表于 2015-4-9 10:12 | 显示全部楼层
回复 3# kangjing_dr

我本来也想正规发病例格式,只是患儿来去冲冲,不能采集更详细的病史,往后我继续关注,可以的话再重整病例。幼儿急诊一般疹出热退,不会持续这么多天。不会出现手足掌硬肿。
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发表于 2015-4-9 21:01 | 显示全部楼层
发热伴以下几点:
(1)双侧眼结膜充血,无渗出物。
(2)口腔及咽部黏膜有充血,口唇干燥皲裂,杨梅舌。
(3)急性期手足红肿,亚急性期甲周脱皮。
(4)出疹主要在躯干部,斑丘疹,多形红斑样或猩红样。
(5)颈淋巴结肿,直径超过1.5cm。
全部符合。体检若客观,则高度考虑该诊断。
发表于 2015-4-9 21:57 | 显示全部楼层
看这位老兄也是身经百战了,也许对我等草根的看法只当是个安慰
发表于 2015-4-10 00:24 | 显示全部楼层
今天晚上见患儿,诉今天去县人民医院住院。看见患儿吵闹不安,纳差,进两天未解大便。以进食流质食物为主,小便量还可以。无发热,但诉双下肢疼痛,不愿下地行走。唇干皲裂较前严重。后陪患者家属去住院部询问病情。今天胸片示左肺炎症。血常规WBC14.73  PLT343   CRP164.32mg/l   CTNI2.94ng/ml  CK217.37U/L          AST27U/L 我自己考虑心肌受损,肺部也影响。感觉更加像这个病,就跟当班医生交流,会不会是川崎病,并把前几天病情告之。医生考虑肺炎,急性咽炎,暂时否定川崎病。后来我和家属商量,转市医院了。但我在在声明,本人绝对没有贬低和中伤任何医生和医院,只是大家都从事这行,最重要的是患者平安。现在把今晚拍的照片补上,就是没有照舌头。

唇干皲裂,结膜充血

唇干皲裂,结膜充血

手指硬肿

手指硬肿

足硬肿,压之皮肤变白,松开不能很快恢复血色

足硬肿,压之皮肤变白,松开不能很快恢复血色
发表于 2015-4-10 00:26 | 显示全部楼层
hxwjtygs 发表于 2015-4-9 21:57
看这位老兄也是身经百战了,也许对我等草根的看法只当是个安慰

我也是很普通的基层工作者,也是第一次接触,还是很需要大家的指点。
发表于 2015-4-10 00:28 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2015-4-9 21:01
发热伴以下几点:
(1)双侧眼结膜充血,无渗出物。
(2)口腔及咽部黏膜有充血,口唇干燥皲裂,杨梅舌。
...

现在转市医院,谢谢冷丁老师的关注和指点
发表于 2015-4-10 01:52 | 显示全部楼层
这么好的文章竟然没有人顶?
发表于 2015-4-10 23:36 | 显示全部楼层
今天市医院诊断川崎病,正在治疗,后续继续关注。自己还是有点感想:看病人时,虽然现在辅助检查多了,但还是不能轻视体格检查,多问几个为什么,就像爱爱医2015年第一期杂志中,“我不是名医”老师写的那篇《浅谈病例诊断思路》文章说的,诊断思路很重要,从多个方面论证,结果自然会呈现再你的面前。
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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2015-4-11 11:53 | 显示全部楼层
楼主是个很敬业认真负责的好大夫,将来你会成为名医的,顶你
发表于 2015-4-16 00:09 | 显示全部楼层
经治疗,患儿恢复好,明天复查心脏彩超,没有大问题的话过两天就可以出院。
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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2015-4-25 10:33 | 显示全部楼层
学习了,对我们基层很有意义,体格检查很重要
发表于 2015-4-25 12:12 | 显示全部楼层
患儿目前出院,心脏B超未发现心内异常,继续服用阿司匹林、双嘧达莫片,定期复查。
发表于 2015-4-25 17:12 | 显示全部楼层
你很厉害,像你学习,期待你的精彩文章。
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