心肾探索：预防及延缓CKD高血压发展进程策略

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    文章作者：南京大学医学院附属鼓楼医院 徐标 东南大学附属中大医院 刘必成慢性肾病（CKD）逐渐成为威胁人类健康的重要疾病，我国CKD呈上升趋势，患病率达10.8%,CKD患者近1.2亿，其中50%——70%合并高血压。高血压是CKD的病因和并发症之一，《中国高血压防止指南2010》明确指出：“严格控制血压是延缓肾脏病变进展，预防心血管事件发生的关键。”因此，对CKD进行干预，加强肾病高血压的管理极为重要。
    慢性肾病（CKD）与心血管疾病（CVD）间有密切关系，请二位专家简单阐述心血管疾病与肾脏相互影响的生理、病理机制以及CKD高血压现状。
    徐标教授：高血压、糖尿病及其他心血管代谢性疾病可能会引起肾小球高灌注，而长期肾小球高灌注会导致肾小球压力升高，最终导致肾小球损伤，蛋白尿渗出。如果病情继续恶化，将导致肾小球纤维化，最终有可能发展成为终末期肾病。
    刘必成教授：肾脏是机体重要的排泄器官，肾功能下降后，机体会出现水钠潴留、毒素潴留、内分泌功能紊乱及磷中毒等。这些问题都会对心脏和血管造成直接危害和影响。目前，对于尿毒症患者，肾科医师会采用透析来清除患者体内毒素，延续其生命。
    但并发的心血管疾病，往往是造成尿毒症患者死亡的最终原因。国内最新调查显示，我国64%的尿毒症患者死于心脑血管疾病，而在英国30%左右的尿毒症患者死于心脑血管疾病。
    与发达国家相比，我国所占比例较大。因此，作为肾内科医师应高度重视肾脏疾病中出现的心血管不良事件，同时，我国对慢性肾脏病患者伴有的心血管疾病的防止刻不容缓。
    张路霞等2012年发表在Lancet杂志的《中国慢性肾脏病患病率的横断面调查》显示，2007——2010年我国CKD发病率呈上升趋势，中国成年人中慢性肾病（CKD）总的校正患病率为10.8%.据此估计，中国18岁以上人群中有1.195亿CKD患者，但知晓率仅为12.5%.在CKD高血压如此高发的情况下，对于单纯性高血压患者是否会进行CKD预防？有何预防策略？
    徐标教授：对心内科医师而言，在对高血压患者进行治疗前应对其进行评估。首先，最重要的是对于血压的评估。其次，评估患者是否合并其他危险因素，如糖代谢紊乱、脂代谢紊乱以及家族史等。再次，评价其器官功能是否有所损伤，如眼底动脉硬化、颈动脉斑块、微量白蛋白尿等。
    评估完成后，临床医师即可采取干预措施，包括：治疗性生活方式调整，如增加锻炼，减轻体重，减少钠盐摄入等；药物治疗，如果患者为CKD高血压患者，可以选择RAAS阻滞剂类药物；定期对患者进行评估，如每半年对高血压患者进行微量白蛋白尿检查。我认为对CKD高血压早期发现、早期治疗、早期干预，CKD的发生率必然会降低。
    刘必成教授：慢性肾脏病的治疗首先要考虑病因，有些是原发性肾脏病，有些继发于自身免疫性疾病，还有些由高血压、糖尿病等因素引起，因此需要针对其病因进行治疗。高血压不仅是慢性肾脏病常见的并发症，且对慢性肾脏病进展有极其重要的影响。慢性肾脏病患者有无高血压，其预后截然不同，因此在治疗中尤其要重视血压的控制，必须降压达标。
    对于已发生的CKD高血压患者，心内科和肾内科在临床应如何进行药物治疗以防止其病情继续恶化？
    徐标教授：根据现有的循证医学证据，如果高血压患者已发生了微量白蛋白尿，若肌酐在一定范围内，临床医师首选RAAS阻滞剂——ACEI或ARB.目前，学术界已明确了ACEI或ARB对肾脏的保护作用。RAAS阻滞剂降低蛋白尿的疗效并不完全通过降低血压而产生，部分作用通过对肾脏的保护作用而发挥，此外，高血压患者肾脏中的RAAS系统被高度激活，因此，应使用足量的ACEI或ARB才能达到最好的肾脏保护作用。
    刘必成教授：应当针对不同患者生理、病理机制进行合理降压治疗。国际上不乏关于高血压的治疗指南，但治疗措施须因情况而异。CKD高血压的机制非常复杂，既有肾脏病变的自身原因，如水钠潴留等；也包括肾脏病变伴随的神经内分泌变化，如缩血管激素产生增加和交感神经的兴奋等，因此，降压治疗要考虑具体的机制。对CKD高血压的治疗不能单纯地使用扩血管治疗，还要配合使用利尿剂，尤其对浮肿及水钠潴留的患者，应首选利尿剂。RAAS系统兴奋在肾脏病进展中起着关键作用。它不仅可以调节肾脏血流动力学异常，还与肾脏细胞的活化、肾脏炎症及纤维化有关，同时影响蛋白尿形成，因此，RAAS阻断剂因其多元的作用而被广泛认为是CKD患者首选的降压和肾保护药物。
    ARB类药物发展至今有不同种类，其中奥美沙坦为最晚开发药物，与之前同类药物相比，奥美沙坦在治疗CKD高血压方面有何特点？
    徐标教授：首先，奥美沙坦与AT1受体亲和力较高，这决定了其强效和长效；其次，奥美沙坦无论在控制血压方面还是在肾脏保护方面，都有临床证据支持。客观地讲，不同ARB之间也是有差别的，正如不同的钙拮抗剂由于其阻断通EXPLORA道不同，其作用也不尽相同。而ARB和ACEI具有类效应，但由于不同ARB与受体亲和力、碱基常数、分布容积不同，也会导致其药效的差异。
    刘必成教授：奥美沙坦在ARB中降压效果好，对靶器官具有保护作用。国内外的研究一致显示，奥美沙坦虽然是最新上市的ARB,但降压效果更强，并且有接近理想的药理学特性及与安慰剂相近的安全性，使其有可能成为ARB类药物中最出色的一个，这将为临床治疗高血压患者带来更大的益处。
    CKD合并冠心病患者在临床是否常见？对于此类患者，行PCI术时往往需要注射对肾脏有影响的对比剂，对此类患者，如何考虑其肾脏的保护？
    徐标教授：随着心血管疾病发病率的增高，冠心病患者往往伴有高血压或糖尿病，粗略估计有1/3以上的患者肾功能有所损伤。因此，在造影前我们会对冠心病患者进行GFR评估，如果患者GFR较低，则要对造影剂的选择、用量及是否需要水化等方面进行综合考虑，同时，对肾功能差的患者行分次PCI.临床治疗中所遵循的一般原则是：将心脏治好的同时不能对肾脏造成损伤。
    大量临床研究表明，血透患者CVD的发生率比普通人群高20倍。对于透析患者CVD的防止至关重要，请问透析患者的CVD如何治疗？
    刘必成教授：对透析患者CVD治疗的基本原则是让患者得到充分透析，尽可能更多的清除体内的毒素。现在临床上标准透析为一周三次，也有通过延长透析时间、血流滤过透析等，提高透析的频度和剂量而增加透析充分性，这是防止心血管疾病最有效的措施。
    在此基础上，还需要配合使用一些降压药可以更好地控制患者的血压；对有高血脂的患心肾探索TION OF HEART & KIDNEY者，要把血脂降低；对于肥胖患者，应该减轻体重；对于钙磷代谢紊乱的患者，也要采取相关措施控制。由此可见，多管齐下，充分透析，控制好高血压等危险因素，是降低透析患者CVD最有效的方法。
    近年来，“心肾交流”成为了心内科医师与肾内科医师广泛讨论的话题，心内科医师开始关注心血管疾病治疗过程中可能出现的肾脏疾病，而肾内科医师则对慢性肾脏病患者心血管不良事件进行了关注。对于心肾两个学科进行交叉对话，两位专家有何建议？
    徐标教授：我认为心内科和肾内科、心内科与内分泌科都要做充分的交流。心脏与肾脏作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，很多疾病如糖尿病、肾脏病最终都会影响心脏。随着肾内科、内分泌科治疗水平的提高，患者最终的死因往往不是肾脏方面的疾病而是心血管疾病。因此，心肾交流十分重要。
    同时，心内科医师要吸***脏科的知识，学会如何保护肾脏；肾脏科医师向心脏科学习如何防止心血管疾病的发生。因此，无论是从疾病的病因还是相互之间的交叉，治疗方面也要相互关注。随着学科分工越来越细，不同学科之间的交流越来越少，而这种交流又非常必要，所以我很支持“心肾交流”.
    刘必成教授：无论是肾脏学科还是心血管学科，都在各自领域取得了重大进展。慢性肾脏病患者可能会存在各种并发症，作为肾科医师，可以通过透析帮助患者清除毒素，但是对于肾脏病患者伴有的心血管疾病，就需要心内科医师进行协助治疗。近年来，我们肾内科得益于心内科的介入治疗，使得更多患者获益。这种多学科、跨学科的合作，对我们提高患者的诊治水平非常重要。