病例讨论-顽固性高血压一例

h****b

      患者，女，63岁，高血压病史20余年，血压最高达210/130mmhg长期口服药物（硝苯地平控释片，缬沙坦分散片......）血压控制不理想血压波动在170/110mmhg。于三年前，患者自行停服降压药物，改服某中草药制剂（二十几味稳压胶囊）血压控制扔不理想。近一年来无诱因出现体重下降一年来体重下降约10KG，近一周来患者自诉心悸乏力，偶有夜间憋醒现象发生来诊，测血压190/120mmhg，慢性病容，自动**，查体合作，双肺无异常，心律102次每分，心界左下移位，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余无异常，心电图检查是多导联ST段水平下移。心脏彩超示，左心房。左心室增大，左室后壁及室间隔增厚，左心功能正常。血钾1.9mmol/L。余辅助检查未见异常。患者否认糖尿病史，否认慢性传染病史，否认手术及外伤史。患者入院后给予控制饮食，控制及监测血压，改善循环，营养心肌，纠正电解质紊乱，支持对症治疗。具体医嘱如下（1.0.9氯化钠100ML+磷酸肌酸钠1.0q12小时静滴2.5葡萄糖注射液200ML+复方丹参多酚酸盐200MG。3.缬沙坦胶囊160MG日一次口服。4.比索洛尔5MG日一次口服。5.瑞舒伐他汀20MG日一次口服。6.舍曲林1片日一次口服7.氯化钾注射液10ML日三次口服。8.卡维地洛25MG12小时口服。患者如上治疗一周后复查血清钾2.2mmol/L.立即给予酚妥拉明5MG测血压无变化10MG血压无变化。维持在180/90mmhg左右。上述治疗后血压仍波动在180/90mmhg左右。将4停掉改用8.该患者曾于2010.2011.2012年多次检查生化及离子均未见血清钾离子异常。现患者仍然血压持续高位，血清钾持续低位？该患是否应检查皮质醇激素？？该如何控制血压，纠正血清钾？？？

我***医

个人愚见，高血压病是肯定的，要考虑有肾上腺肿瘤可能，病史有肿瘤信号（体重下降）；患者心悸，应该是高心病，彩超也支持，乏力可能是低钾，我同意你的观点，检查皮质醇，至于控制血压，如果三联降压（包括利尿剂）效果都不好，应该要重新审视高血压，从病因上着手

w****8

此病是因为气血、痰湿郁滞心包络，而致阴阳失调，阳盛阴亏，引起心肌压血无力，而致血流不畅，脉流薄急，甚至急疾，脉搏甚至100次/分钟以上。凡是出现这样脉象的患者，排除甲亢、感冒发烧、孕妇外，就是气血、痰湿郁滞在心包络，由生气而致，特别是生闷气而致。对这种类型患者的治则：理气、活血化瘀、通阳宣痹。可用舒心汤治疗此病，药用：葛根50克，瓜蒌30克，薤白15克，当归15克，甘草10克，丹参20克，石菖蒲15克，淮小麦60克，珍珠母30克，青皮10克、炒枳壳10克，香附20克，郁金20克，三七粉6克（研末，冲服）

w****1

支持沙发的观点，如原发性醛固酮增多症可能性比较大，高血压伴低血钾，且血压长期控制不理想。可检查双肾CT,皮质醇类激素。

旧**迹

个人认为:据楼主提供病例资料，目前首先要明确是不是顽固性高血压，顽固性高血压是指经改善生活方式和至少3种降压药联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上而血压仍不能达标的高血压，或使用4种降压药才能控制的高血压。在除外继发性高血压后，还要注意下列干扰因素:1.血压测量不正确，2.容量负荷过重和假性耐药，比如钠摄入过多，肾疾病所致的液体潴留，利尿剂治疗不充分。3.与药物使用相关的原因，如患者顺从性查，未坚持服药，药物剂量偏低，联合用药不够合理，服用了可能影响血压的中药，4.伴有吸烟，饮酒过量，5.单纯性诊所高血压。
患者消瘦注意以下原因:1.高血压病，高心病？心功能下降，胃肠淤血，食欲下降。2.长期进食差营养不良。3.注意老年人肾上腺皮质功能减退所致食欲差。4.注意甲状腺疾病。5.老年人还要注意肿瘤。
患者低血钾原因:1.长期进食差，钾离子摄入不足，2.服用某些排钾利尿的降压药。
至于肾上腺，肾血管，皮质醇应进一步完善。
以上是个人意见，有不妥之处还望大家指正！
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l****6

主要考虑原醛。建议查一下肾上腺CT及高血压四项！
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y****g

顽固性高血压、低血钾首先考虑原发性醛固酮增多症，可以查肾上腺彩超、CT等检查。可以加螺内酯诊断性治疗。明确诊断后可以考虑手术治疗。

l****0

只是谈谈个人意见，患者高血压病史是20年，血压都控制不好，近期才出现高心病，顽固性低血钾的表现，首先还是要考虑原醛的情况，完善相关检查；另外降压方案也是不到位，建议调整哈。
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h****b

wts1688 发表于 2015-1-27 08:45
此病是因为气血、痰湿郁滞心包络，而致阴阳失调，阳盛阴亏，引起心肌压血无力，而致血流不畅，脉流薄急，甚 ...

甲状腺功能已查无异常。

王*琦

近一年来无诱因出现体重下降一年来体重下降约10KG，高血压，低钾
综合考虑，肾上腺占位，看看是不是合并了糖代谢异常。

钟**牛

建议：双肾CT检查、甲功八项、肿瘤标志物、血糖情况，如结果无异常，可给予静脉补钾治疗，改善膳食结构避免高钠饮食，降压药物可加用苯璜酸左旋氨氯地平片，暂停卡维地络。

c****f

肾功能怎么样，考虑：嗜洛细胞瘤，有无水肿，需做进一步检查。