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流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病，临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜**征为特征，多为夏秋季流行。 【诊断程序】 流行病学有流行性乙型脑炎接触史，患儿起病急、出现发热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜**征及病理反射阳性 步骤二 能不能不是流行性乙型脑炎→排除线索 中毒性菌痢：24 小时内出现高热、抽搐、昏迷，一般无脑膜**征，脑脊液多正常，检粪便可见白细胞或脓细胞 结核性脑膜炎：无季节性，起病缓慢，脑膜**征为主，常有结合病史，脑脊***化物与糖均降低，蛋白明显增高，薄膜涂片或培养可检出结核杆菌 化脓性脑膜炎：脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季，皮肤粘膜常出现瘀斑，脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，取涂片染色或培养可发现细菌， 其他病毒性脑炎：临床表现相似，血清免疫学检查和病毒分离出其他病毒。 步骤三 确诊的重要依据 综合病史及查体，并检血常规示白细胞总数及中性粒细胞均增高;脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变，可临床诊断血清学检查特异性IgM抗体，可助确诊 步骤四 病因诊断 乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症病变。 步骤五 病情临床评估 临床分型 1. 轻型神志始终清醒，可有不同程度的嗜睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而惊厥）。体温在38 ～39 ℃之间，多数在1 周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。 2.普通型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷，可有短期的抽搐。体温一般在40℃左右，病程约10天，无后遗症。 3. 重型 体温持续在40 ℃以上，神志昏迷，并有反复或持续性抽搐。浅反射消失，深反射先消失后亢进，并有病理性反射。常有定位症状和体征。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2 周以上，恢复期往往有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗症。 根据本型病变部位的不同和影响脑干情况，结合症状和体征以及有无呼吸衰竭，脑部病变定位可分为： ⑴脑干上位：病变累及大脑与间脑而未影响脑干，临床上表现为浅昏迷，压眶时出现假自主运动，或呈去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直）。眼球运动存在，早期瞳孔偏小或正常，颈皮肤**试验时瞳孔散大，呼吸始终平稳。 ⑵上脑干位：病变在中脑水平，表现为深昏迷，肌张力增高。压眶时呈去脑强直（上、下肢伸直，上肢旋前现象），眼球运动差或固定，瞳孔中等放大，对光反应迟钝或消失。呼吸呈过度换气。 ⑶下脑干位：病变相当于桥脑与延脑水平，表现为深度昏迷，压眶无反应，肢体弛缓。角膜反应消失，瞳孔初缩小，后散大，对光反应消失，颈皮肤**试验瞳孔不能扩大。呼吸可暂时平稳，鼾音消失，但可迅速出现中枢性呼吸衰竭。 ⑷脑干位：本病是重型中一种特殊类型，高热初期意识尚清楚，但多有嗜睡、呛咳、吞咽困难等症状。呼吸浅速，饮水从鼻腔反流。咽喉部有分泌物，且在短期内迅速增多，以致出现喉头梗塞症状，可迅速转入昏迷并出现中枢性呼吸衰竭。 ⑸颞叶钩回疝：系由脑水肿所致。患者病情突变，由烦躁不安、呕吐、头痛等迅速转入昏迷，或由浅昏迷急转为深昏迷。除出现上述脑干压迫症状外，瞳孔大小不等，病侧瞳孔散大，对光反应消失，上眼睑下垂，双侧肢体瘫痪，锥体束征阳性。 ⑹枕骨大孔疝：由于脑水肿和颞叶钩回疝，致脑干挫位，进而发生枕骨大孔疝。早期出现颅内压增高症状，无瞳孔、呼吸等变化，可突然出现深昏迷。也可先出现面瘫、耳聋、吞咽困难、继之出现吞咽反射消失，双侧瞳孔散大，最后出现中枢性呼吸衰竭、呼吸暂停或骤停，脉搏减慢，血压下降、心脏停搏。 4. 暴发型 体温迅速上升，呈高热或过高热，伴有反复或持续强烈抽搐，于1 ～2 日内出现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。 步骤六 病程分期 （一）初期 起病急，体温急剧上升至39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程1～3天。 （二）极期 体温持续上升，可达40 ℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1 ～2 日，但多见于3 ～8 日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软瘫。严重患者可因脑实质类（尤其是脑干病变）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜**征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反向亢进，病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。 （三）恢复期 极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症病人仍可留在神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数病人也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。 （四）后遗症 虽经积极治疗，但发病半年后仍留有精神、神经系统症状者，称为后遗症。约5% ～20% 患者留有后遗症，均见于高热、昏迷、抽搐等重症患者。后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见。失语大多可以恢复，肢体瘫痪也能恢复，但可因并发肺炎或褥疮感染而死亡。 【治疗程序】 （一）一般治疗 注意饮食和营养，{MOD}足够水份，高热、昏迷、惊厥患者易失水，故宜补足量液体，但输液不宜多，以防脑水肿，加重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。 （二）抗病毒治疗：在疾病早期可应用广谱抗病毒药物：如病毒唑 （三）对症治疗 1.高热的处理 室温争取降至30℃以下。高温病人可采用物理降温或药物降温，使体温保持在38～39℃（肛温）之间。但应注意避免用过量的退热药，以免因大量出汗而引起虚脱。 2.惊厥的处理 可使用镇静止痉剂，应对发生惊厥的原因采取相应的措施：①因脑水肿所致者，应以脱水药物治疗为主，可用20%甘露醇（1～1.5g/kg），在20～30分钟内静脉滴完，必要时4～6小时重复使用。同时可合用**、肾上腺皮质激素等，②因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者，则应给氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。③因高温所致者，应以降温为主。 3.呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 深昏迷病人喉部痰鸣音增多而影响呼吸时，可经口腔或鼻腔吸引分泌物、采用**引流、雾化吸入等，以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者，可给予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气，可按惊厥处理。如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者，应立即作气管切开或插管，使用加压人工呼吸器。 4. 循环衰竭的处理 因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循环衰竭，表现为面色苍白、四肢冰凉、脉压小、有中枢性呼吸衰竭，宜用脱水剂降低颅内压。如为心源性心力衰竭，则应加用强心药物，如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多、造成血容量不足，致循环衰竭，则应以扩容为主。 （四）肾上腺皮质激素及其他治疗 肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用，对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温降至38℃以上，持续2天即可逐渐减量，一般不宜超过5～7天。 （五）后遗症和康复治疗 康复治疗的重点在于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻炼，可采用理疗、体疗、中药、针灸、**、推拿等治疗，以促进恢复。 【隔离预防】 隔离病人至体温正常，预防可注射疫苗 疫苗接种须在疾病流行前一个月完成。防蚊和灭蚊是控制本病流行的重要环节，特别是针对库蚊的措施。进行预防接种是保护易感人群的重要措施 【临床经验及注意事项】 流行性乙型脑炎是病毒感染性疾病，目前尚无特效的治疗，发病后密切观察患儿生命体征，及时处理呼吸循环衰竭，对于不能进食者应予积极的营养支持。
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发表于 2015-1-23 12:09
发表于 2015-1-23 15:46
