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[病例讨论] 一例转移性右下腹痛患者引发的疑问

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发表于 2015-1-21 18:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 浪漫海岸线 于 2015-1-23 14:03 编辑

2015.1.21.2PM

  基本资料     患者男性     51岁     汉族     工人    已婚
    主诉          转移性右下腹痛4天余。
    现病史     患者自述4天前,无诱因突发上腹部疼痛,为持续性疼痛阵发性加重,不能直腰。伴恶心、呕吐3次。呕吐物为胃内容物,量少。无不洁饮食,无呕血及发热。无腹泻及便血,急来诊。患者发病前,精神情绪饮食睡眠二便正常。
     既往史    既往胃病史10余年。 无高血压糖尿病心脏病病史。无药物过敏史。
     个人史     生于原籍,无外地久居史。无特殊饮食习惯,无烟酒等不良嗜好。
     婚育史     26岁结婚,育有1子体健。
      家族史     否认家族中有阳性病史可载。
     体格检查   T 36.9度 P81次/分 R 19次/分   BP 130/80 MMHG  中年男性,神志清,痛苦貌。**略被动,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、面色略苍白,嘴唇无紫绀。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律81次/分,律齐,各瓣膜未及杂音。腹部略膨隆,上腹部肌紧张,压痛反跳痛。墨菲氏征(—)肝区无叩击痛。肝胆肋下未触及。腹部叩诊鼓音,移动性浊音(—)。麦氏点压痛(---)肠鸣音正常。肌力无异常,生理反射存在,病理反射未引出.
  考虑到可能存在转移性右下腹痛,仔细检查了右下腹无异常。
   按照   急性胃炎    给予抗炎、保护胃黏膜治疗。用药几天中患者感疼痛减轻。
   今日下午患者满脸怒气而来,说:你给我诊断错了,我今天早晨痛的厉害去市医院,医生说是阑尾炎。我让患者躺在检查床上,上腹部压痛不明显,查麦氏点压痛反跳痛(+)。向患者解释转移性的开始不是太好判断。一大通解释,患者还是很是不满,根本不提是以上腹痛就诊的。患者走后,我一直在郁闷中。。为医者难。。
   医生费半天时间作解释,往往被患者一句;我不懂医,我懂医还用找你看病吗?我只知道你给我诊断错了。
各位老师,面对这样的患者,该怎样应对,请指教。

   


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参与人数 1专业分 +1 收起 理由
kangjing_dr + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2015-1-21 19:06 | 显示全部楼层
唉,行医难,难在需要考虑的医疗之外的事情太多。一股脑将可能的诊断说出来,又说你不会看病,左右不是人!

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  • 浪漫海岸线+2倾诉后,气就顺,精神好。呵呵,冷丁老师好。
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发表于 2015-1-21 20:30 | 显示全部楼层
现在的医疗环境每天每时都是一次考验,对于一些沟通障碍之人,还是不解释的好,也许他有明白的一天,也许他一直障碍下去,对于我们来说问心无愧,如果那样的话郁闷的太多了!!

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  • 浪漫海岸线+2倾诉后,气就顺,精神好。呵呵,豆豆好。
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发表于 2015-1-21 20:40 | 显示全部楼层
那你查体的上腹部腹膜炎体征怎么解释啊?

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发表于 2015-1-21 22:38 | 显示全部楼层
对疾病的考虑欠周全,查体时已经有腹膜炎体征,应该建议做B超.

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发表于 2015-1-21 23:10 | 显示全部楼层
腹部略膨隆,上腹部肌紧张,压痛反跳痛 留观吧 不应该放病人走的 要么叫病人去上级医院看
叮嘱一句 转到右下腹痛了 就可能 是阑尾炎
门诊急腹痛 1阑尾炎 2肠绞痛
                 1阑尾炎 2肠绞痛3肠系膜淋巴结炎
你的血常规呢?
外科的急腹证疼痛大都先痛后吐--重点
急性腹痛成人不包括外伤
1可能的诊断
急性胃肠炎
急性阑尾炎(转移性右下腹痛+食欲减退/恶心/呕吐+保护性**)
经间痛 痛经
应激性结肠综合征
2 不能忽视的严重疾病
心血管 心肌梗死 --最近我们区都死3个了 全是上腹痛 吐  哥们常规拉个心电图吧
           腹主动脉瘤破裂(剧烈腹痛+苍白休克+-背痛)
           主动脉夹层动脉瘤
            肠系膜动脉闭塞(老年动脉硬化 房颤)焦虑和疲劳+剧烈中部腹痛+大量呕吐+-血便
肿瘤 大肠 小肠梗阻(痛吐胀闭)
严重感染
           急性输卵管炎
           腹膜炎
           逆行性胆管炎
           腹腔脓肿
异位妊娠(生育期 急腹痛 贫血貌)
小肠梗阻 (中腹部疼痛+呕吐+腹部膨隆)
乙状结肠扭转
穿孔性溃疡(突发剧烈腹痛+焦虑强迫**苍白出汗+假性改善)
3常被遗漏的疾病
  穿孔性溃疡
   肌筋膜裂伤
肺部原因
         肺炎
          肺栓塞(胸痛+呼吸困难+咯血)
         粪石梗阻(老年人)
带状疱疹(没长出前 还真看不出 防着点)
4少见疾病
卟啉症
铅中毒(听过一例 诊断后来这输液 看了病例 大医院查了好久才查出来)
血色病
镰刀状红细胞贫血
运动性共济失调

七种假象之 抑郁
糖尿病-酮症酸中毒
药物  (酒精 抗生素例如琥乙红霉素 阿司匹林 皮质激素 细胞毒剂 丙咪嗪 铁剂 尼古丁 非甾体抗炎药 丙5酸钠 苯妥英钠)
贫血-镰刀状红细胞贫血
脊柱功能障碍(T8 T9T12单侧)
泌尿系感染

患者是不是有什么话没有说

1孟乔森综合病症2性功能障碍 3异常应激

以上是引用全科医学成人急诊不包括外伤的诊断策略模式

还有慢性腹痛病人的诊断策略模式
儿童腹痛 老年腹痛

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  • 浪漫海岸线+5乌老师分析的相当全面了。谢谢指导。
  • yqxll+1很详细,现在诊断要细,要多考虑几种鉴别诊断。
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发表于 2015-1-21 23:49 | 显示全部楼层
有时候碰见这样的患者,先和患者沟通一下,把我们的诊断思路简单的向患者说说,出现什么问题怀疑什么病的可能性大,一般患者应该还是可以理解的,毕竟他们是来看病的不是来找茬的对不。不过也时不时碰见个胡搅蛮缠的,直接打发走吧,咱水平不行让他们找水平高的去。

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发表于 2015-1-22 13:35 | 显示全部楼层
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发表于 2015-1-22 17:43 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-1-22 17:52 编辑

敬阅楼主提供的病例,仍不能排除胃穿孔的可能性。原因有二:1.患者既往胃病史10余年。此次为无诱因突发上腹部疼痛,为持续性疼痛阵发性加重,不能直腰。提示腹痛严重,且查体发现有上腹部局部炎性体征(上腹部肌紧张,压痛反跳痛)而麦氏点无压痛。2.转移性右下腹痛发生于上述症状之后,非急性阑尾炎所特有,胃穿孔后胃内的东西会流出到右下腹部,会**局部的腹膜引起化学性腹膜炎,就会引起疼痛。此时就诊易于误诊为阑尾炎。
典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,需结合必要的辅助检查协助诊断。如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时,还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检,若找到食物残渣可协助诊断。
至于患者沟通问题,如患者讲理的话,作为医者给予必要的解释是可取的,起码可以消除误会;如患者不讲理,如解释不听,请他另请高明。
个人浅见,仅供参考!
发表于 2015-1-22 19:30 | 显示全部楼层
我觉得既然考虑到腹部疼痛,而且是转移性的。即使体征不明显。若是说因为没有血常规或者B超的条件。保守起见,还是加抗生素为首选啊!
发表于 2015-1-22 20:56 | 显示全部楼层
P81次/分,心律76次/分,律齐。

请问律齐吗?
发表于 2015-1-23 23:10 | 显示全部楼层
本帖最后由 liupeirong58 于 2015-1-24 00:12 编辑

面对这样的患者,该怎样应对?不知道怎么办,但您先检查自己接诊过程中,有无不妥之处,留下日后易被医闹抓住的把柄?我觉得有:
  既往胃病史10余年。4天前,无诱因突发上腹部疼痛,为持续性疼痛阵发性加重,不能直腰。伴恶心、呕吐。腹  部略膨隆,上腹部肌紧张,压痛反跳痛。
  您想到胃十二指肠穿孔没有?不知您所在医院条件如何?无条件检查就转院吗,如有条件,为什么将有十年胃病史,上腹痛痛得不敢直腰,又有上腹部腹膜炎体征病人不进一步检查,就主观诊为急性胃炎 。这就是一个易被抓住把柄!如今医闹成风的“年月”,适当多做客观检查,即可能对诊断有帮助,又减少把柄,为何不做呢?何况此病人还真应该做呢!
  专业讨论问题,9楼anne医生已经讲的很好了。

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