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[儿外] 烫伤患儿常规处理后,创面出现自发渗血,应想到什么情况?

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发表于 2014-12-7 12:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1.临床资料

例1男,1岁半。2010年5月11日因热水烫伤双前臂、背部、臀部及左下肢,1h后入院。创面绝大部分红润,有较大水疱,左小腿部分创面红白相间。

烫伤总面积10%,其中浅Ⅱ度8%、深Ⅱ度2%TBSA。入院后立即行补液抗休克、头孢他啶抗感染、创面外敷聚维酮碘乳膏等治疗。伤后5h患儿体温高达39.4℃,无寒战,使用安乃近注射液(主要成分为甲烷磺酸钠盐一水合物)滴鼻退热。

血常规检查示红细胞计数4.47×1012/L,Hb121g/L。伤后17h家属诉患儿创面出现阅断缝自发渗血,部分敷料湿透,揭去敷料见小部分创面渗血明显,追问家属得知患儿有6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症病史。

遂停用安乃近注射液,改为静脉推注地塞米松2mg退热。伤后36h患儿创面渗血基本停止。复查红细胞计数4.12×1012/L,Hb111g/L。查6-磷酸葡萄糖脱氢酶活性为300U/L(正常值大于1300U/L)。其闻患儿尿色清,无黄疸,尿常规及凝血功能基本正常。

常规处理创面,渗血停止,伤后10d患儿浅Ⅱ度创面愈合,仅残留深Ⅱ度创面,基底有大量皮岛,边缘上皮化明显,自行出院。

例2男,3岁。2011年5月24日因热水烫伤左上肢、躯干、臀部及左下肢,12h后人院。绝大部分创面红润,有较大水疱,左背部分创面红白相间。烫伤总面积15%,其中浅Ⅱ度12%、深Ⅱ度3%TBSA。入院后行补液抗休克、头孢地嗪钠抗感染、补充维生素C、创面外敷聚维酮碘乳膏等治疗。

入院时患儿体温38.9℃,无寒战,使用安乃近注射液滴鼻退热。查血常规示红细胞4.11×1012/L,Hb109g/L。2011年5月25日晨(伤后26h)换药时见创面易出血,且部分创面渗血明显,遂外敷聚维酮碘乳膏并包扎,追问家属得知患儿无6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症和血友病病史。

检测6-磷酸葡萄糖脱氢酶活性。伤后72h患儿创面仍自发渗血,6-磷酸葡萄糖脱氢酶活性检测结果为196U/L,立即停用维生素C、安乃近注射液,改为静脉推注地塞米松2mg退热。5h后创面渗血基本停止,复查红细胞计数为3.33x1012/L,Hb为89g/L。其间患儿尿色清,无黄疸,尿常规及凝血功能基本正常。

常规处理刨面,渗血停止,住院15d患儿痊愈出院。

讨论:2例烫伤患儿常规处理后,创面出现自发渗血,应想到什么情况?

病例资料来源:中华烧伤杂志

2014-12-01


 楼主| 发表于 2014-12-7 12:53 | 显示全部楼层
2.讨论:
6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症俗称蚕豆病,是常见遗传性酶缺乏病,属X连锁不完全显性遗传,发病原因是由于6-磷酸葡萄糖脱氢酶基因突变,导致该酶活性降低,红细胞不能抵抗氧化损伤而遭受破坏,引起溶血性贫血。高发地区为地中海沿岸、东南亚、非洲、拉丁美洲等。在我国,此病主要见于长江流域及其以南各省份或自治区,北方地区则较为少见。

小儿因体温调节中枢尚未发育成熟,烫伤后易受以下因素刺激出现发热:创西感染、脓毒血症、创面包扎过厚引起的“换药热”、环境温度过高、肺部感染、合并颅脑损伤、输血输液反应、药物热、脱水热等。

我们以往治疗小儿烫伤的经验为:对于无6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症者,发热时使用安乃近注射液滴鼻退热,换药时创面出血的现象多由揭取敷料时损伤劬面引起,使屠聚维酮碘乳膏外敷剑面并包扎即可止血。本文2例烫伤患儿如上处理后,创面出现自发渗血,换药时出血量较无6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症患儿明显增多,去除诱发因素(更换退热药)后,自发渗血迅速得到控制,其问肝、肾功能均正常。

由此我们认为,上述患儿创面自发渗血由安乃近和6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症共同作用导致,其具体机制目前鲜见有关文献报道,有待进一步研究。消炎止痛药在治疗普通烧伤患者发热方面具有良好的效果,但对于烧伤合并6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症的患者来说存在严重安全隐患,若诱发严重溶血性贫血,后果不堪设想。因此,笔者建议在6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症高发地区,烧伤患者入院时应仔细询问其既往病史及家族史,治疗过程中注意观察创面变化,若创面自发出血应及时检测6-磷酸葡萄糖脱氢酶活性,去除可能诱发该酶缺乏症的发病因素,预防并发症的发生。

来源:   作者:朱绍般,边建民,黄运严,覃秋海,陈杰,李守眷,广西壮族自治区贵港市人民医院烧伤科.中华烧伤杂志,2012年,(28卷):第2期.
 楼主| 发表于 2014-12-8 07:59 | 显示全部楼层
3.切入正题:请大家讨论,如果患儿查6-磷酸葡萄糖脱氢酶活性正常,没有合并6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症。烫伤患儿常规处理后,创面出现自发渗血,还应想到哪些情况?
凡参加讨论者均有鲜花奖励!
发表于 2014-12-8 16:34 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享~
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