病例讨论一例胸痛患者！

旧**迹

患者女性，60岁，农民。
主诉:胸痛4天。
现病史:患者于4天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性，深吸气时加重，无咳嗽咳痰无咯血及呼吸困难，无恶心呕吐，无发热，无乏力盗汗，未予特殊处理，后胸痛进行性加重，**受限，为求进一步治疗入院。
患者自发病以来精神差，进食差，睡眠差，二便如常，体重无明显变化。
左小腿骨折术后40天，长期卧床。
既往高血压病史，口服罗布麻治疗，未监测血压。
查体:血压150/100毫米汞柱，双肺呼吸音粗，右侧可闻及湿性啰音，未及明显摩擦音，心律102次每分，无明显杂音，腹软无压痛，
左小腿可见陈旧性手术瘢痕，轻度浮肿。
辅助检查，心脏彩超各房室内径正常，射血分数60%，血常规心肌酶正常，心电图如下:
大家说说诊断，鉴别，进一步完善的检查，治疗。
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沧****9

有没有胸片的检查。

w****0

考虑肺栓塞可能
诊断依据：
1.60岁老年女性，60岁
2.胸痛4天。4天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性，深吸气时加重，胸痛进行性加重，**受限。
3.左小腿骨折术后40天，长期卧床。（老年女性，下肢外伤手术史，长期卧床，存在下肢深静脉血栓可能）既往高血压病史，口服罗布麻治疗，未监测血压。
5.查体:血压150/100毫米汞柱，双肺呼吸音粗，右侧可闻及湿性啰音，未及明显摩擦音，心律102次每分，无明显杂音，腹软无压痛，左小腿可见陈旧性手术瘢痕，轻度浮肿。
6.辅助检查，心脏彩超各房室内径正常，射血分数60%，血常规心肌酶正常，心电图不是外科的强项，哈哈，就不献丑了
鉴别
1.冠心病：表现为胸闷、胸痛，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。
2.肺炎：多有受凉病史，咳嗽、咯脓性痰、寒战、高热，外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。
3.主动脉夹层：多有高血压，疼痛较剧烈，可向胸背部、腰背部放射，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。（本患者有高血压病史，不能完全排除夹层）

下一步检查：D二聚体、肺动脉CTA、心脏彩超、血气分析
治疗上积极明确病因后再行进一步治疗

期待心内各位专家老师精彩分析　

旧**迹

回复 2# 沧海一粟19

肺CT做了，有时间再上传。
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f****8

肺栓塞的临床表现主要有四种症候群：①急性肺心病；②肺梗死；③不能解释的呼吸困难；④慢性反复性肺血栓栓塞。

肺栓塞的主要症状：

①呼吸困难和气促（80%～90%）是最常见的症状，轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达每分钟40～50次。

②胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%），表现为呼吸、咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死；或者为心绞痛样疼痛（4%～12%），表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血。

③晕厥（11%～20%），因心排血量急剧降低导致脑缺血所致，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的惟一或首发症状。

④烦躁不安、惊恐，甚至濒死感（55%）。

⑤咯血（11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死。

⑥咳嗽（20%～37%）。

⑦心悸（10%～18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛和咯血）者不足30%。

肺栓塞的主要体征：①呼吸急促（70%），呼吸频率>20次/min，是最常见的体征。②心动过速（30%～40%）。⑧严重时可出现血压下降甚至休克。④发绀（11%～16%）。⑤发热（43%），多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%）。⑥颈静脉充盈或搏动（12%）。⑦肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿口罗音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。⑧胸腔积液的相应体征（24%～30%）。⑨肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%），P2 >A 2 ，三尖瓣区收缩期杂音。

（责任编辑：陈立荣 ）

y****q

考虑肺栓塞

周**2

对于此老年胸痛的患者，主要考虑以下几种诊断:
1，急性心梗：老年患者，有多年高血压病史，发病4天，心肌酶正常，不支持
2，主动脉夹层：此症凶险，进展快，疼痛呈撕裂样，支持点有高血压病史多年，不支持点是此患者胸痛进展不快，可以做胸腹CT鉴别
3，气胸：支持点有胸痛与呼吸有关，但气胸侧呼吸音会减低，且气胸多在活动中发病，此患者右肺呼吸音无明显减低，不支持，可做胸片鉴别
4，急性胸膜炎：这个不能排除
5，急性肺栓塞：支持点有骨折后长期卧床，且下肢浮肿，有血栓形成的病史，心电图呈典型的肺栓塞表现（即I导联有深S波，III导联有深Q波，T波倒置，S1Q3T3)，高度怀疑此病，可以做D二聚体检查

暮***1

考虑有肺局部栓塞的可能
建议行双肺CT、D-二聚体、双下肢血管彩超检查明确诊断

黑*哥

患者女性，60岁，农民。
主诉:胸痛4天。
左小腿骨折术后40天，长期卧床。考虑是“肺栓赛”，另外个人感觉心电图提示有侧壁及前壁有心肌缺血。

旧**迹

第二具体阳性，下肢血管彩超无下肢血栓，血沉50，结核抗体阴性。
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e****3

右侧胸痛，与呼吸有关，无呼吸困难，无咯血，听诊右肺湿啰音，且发病时间4日，虽然诊断一个病例要从危重考虑起，但结合全部资料，考虑社区过得性肺炎并胸膜炎可能最大，不排除结核性胸膜炎！
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旧**迹

回复 11# eaver123

有独到见解，思维开阔，分析的很好，谢谢参与！
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z****o

从这个病例，首先排除高危性胸痛，包括心梗、肺栓塞、夹层、气胸、食道破裂。
从提供的资料看，暂可排除心梗、气胸、食道破裂。
考虑至骨折手术史，长期卧床，D二聚体阳性，故考虑肺栓塞可能性大，但心功能正常，待胸部增强CT可以进一步评估病情。夹层主要是有高血压病史，且治疗是否规律，其血管硬化情况均不详，故不能排除，应加测双上肢血压，待胸部CT来评估。气胸讲体征不支持。食道破裂一般有明显诱因。
其次排除中低危胸痛，胸壁带状疱疹，胁软骨炎，胁间神经痛，胸壁脓肿，胸膜炎，肺炎，纵隔病变如气肿、肿瘤，肺癌，心脏器质性病变如主动脉瓣膜狭窄，肥厚性心肌病，心包炎，风心病，又如脊柱病变引起的神经压迫症状。以及腹部疾病如胆囊炎。
从提供的病史及体征来看，心彩正常，心脏方面问题基本排除。胆囊炎由于多有莫氏征阳性，而目前腹部无压痛，故可排除。肺炎是要考虑的，但由于无发热、咳嗽，故有待胸片及CT进一步判别。
另外，胸痛的性质，是灼痛？刺痛？撕裂样？范围是否明确？痛的程度是轻、中、重？不太清楚，能否提供？心电图V1导联有两种QRS波不知道怎么解释。

肖***生

我建议需要胸片和ct来进行鉴别、确诊。

旧**迹

回复 14# 肖云镇医生

肺ct已做，肺动脉造影提示肺动脉不全栓塞。
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w*冷

个人认为肺栓塞可能性大

p****y

答案已出，肺动脉造影提示肺动脉不全栓塞，看来这个病例大家意见相对比较统一，左小腿骨折术后40天，长期卧床，符合肺栓塞条件，症状体征也较支持，因此不难判断。11楼的回答也给大家提个醒，有时候病史+症状体征完全支持某病，最后也不一定能得出相同的结论，学无止境，开拓思维，不断提高。

y****u

2、3、avf出现q波，S-T段上扬：V3-V6导联出现异常q波，考虑广泛心梗

旧**迹

完善下肢血管彩超无静脉血栓。
复查胸部ct提示，胸腔积液较前略多，双肺炎性病变较前进展。