金匮肾气丸所治病证析

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金匮肾气丸所治病证析
1、《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇:“崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。”此条仅载“脚气上入,少腹不仁”,未列其他症状,然从清·尤在泾《金匮要略心典·卷上·中风历节病脉证并治》篇“崔氏八味丸”条下“肾之脉起于足而入于腹,肾气不治,湿寒之气随经上入,聚于少腹,为之不仁。是非驱湿散寒之剂所可治者,须以肾气丸补肾中之气,以为生阳化湿之用也”的论述可以推测,其证除“脚气上入,少腹不仁”外,当有足胫浮肿,行动不便,麻木疼痛,肢体重着,腰部酸痛或沉重,小便不利等肾气不足、水湿不化的临床表现,故以金匮肾气丸补益肾气,温化水湿,而收水湿得化,脚气得除之功。
2、《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”所谓虚劳,是指多种原因所致的,以脏腑亏损,气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱证候的总称。“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”(《素问·脉要精微论》) ,故肾虚则腰痛。肾与膀胱有经脉相互络属,肾气不足,则膀胱气化失权,少腹拘急,小便不利。故以八味肾气丸助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾气振奋,诸症自愈。
3、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”肾气虚弱,气化失司,不能化水,则水泛心下而为短气。肾气不足,膀胱气化无权,则可见小便不利。“当从小便去之”,是说本证治法,宜化气利水,使气化水行,饮有出路,则短气自除。故用金匮肾气丸温肾化水以增强肾的气化功能,从而达到小便利、微饮去、短气平的治疗目的。
4、《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》篇:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”本条所论属下消证治。肾脏阳气虚弱,气化失常,不能蒸腾津液以上润,故渴而饮水。膀胱气化失司,开合无权,蓄泄失常,其贮尿和排尿的生理功能发生障碍,致使开多合少,故小便反多。故以金匮肾气丸补肾之虚,温肾之气,以恢复其蒸津化气的生理功能,则消渴小便多诸症自然痊愈。
5、《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇:“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也? 师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”此条所述妇人转胞之证的病机是肾气虚弱,膀胱气化不行。由于病不在胃,故饮食如故;病在于膀胱,故脐下急痛,小便不通;水气不行,浊阴上逆,虚阳上扰,故烦热不得卧而反倚息。治以金匮肾气丸振奋肾气,恢复膀胱气化功能, 使小便通利,则妇人转胞不得溺之证随之而解。
金匮肾气丸在《金匮要略》中所治之五种病证,除《中风历节病脉证并治》篇“脚气上入,少腹不仁”未明确指出与小便有关外,其他如虚劳、痰饮、消渴以及妇人转胞等病证均明确提到与小便有关:其中虚劳、痰饮、妇人转胞不得溺为小便不利;消渴则为小便反多。同一方剂何以既治脚气、虚劳、痰饮、消渴,又治妇人转胞不得溺? 何以既治小便不利,又治小便反多。 究其原因,上述病证的临床表现虽不尽相同(甚或相反) ,但其病机均为肾气虚弱、气化不利、开合失司、小便蓄泄无常,故均以金匮肾气丸温化肾气而收“异病同治”之效。从方药构成来讲,金匮肾气丸由于地黄八两,山药、山茱萸各四两,丹皮、茯苓、泽泻各三两,桂枝、炮附子各一两组成。方中滋阴药与助阳药并用,滋阴药的数量超出助阳药之上。 可见仲景立方本意不在补肾回阳以扶阳之不足,而在于填精化气以复肾脏气化:从滋阴以恋阳的角度,补纳肾中真阳之气,以恢复其气化功能,这从方名不曰“肾阳丸”而曰“肾气丸”亦能窥其一二。故以干地黄、山药、山茱萸等大剂滋阴药补肾填精,少佐桂枝、炮附子辛散温通、助阳化气,正合《内经》“少火生气”之旨。诚如清·吴谦《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》转引柯琴所言“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”。 仲景名方金匮肾气丸,药虽仅8味,但组方用药精妙,内容博大精深,囊括乾坤天地之道,阴阳气血升降之机,脏腑气化之理,五行制化之妙。倘能潜心揣摩,认真体会,明了其中滋味,则医道思过半矣。正因为本方内涵丰富,疗效确切,其临床应用范围日益扩大。凡肾之阴阳不足,水火不交诸证均可选用。其现代应用,据文献报道,除主要用于糖尿病、冠心病、动脉硬化、哮喘、慢性肾病、性功能障碍、不育、更年期综合征、老年白内障、前列腺综合征外,还可用于骨质疏松症、腰痛、强直性脊柱炎、骨结核及适合临床撤减激素等。随着对其研究认识地不断加深,其临床应用前景将更为广阔。 历代医家经过长期的实践探索,不断将本方的临床适用范围加以扩展,使其成为止今仍在中医临床被广泛应用的一张名方。
自金匮肾气丸问世之后,后世医家在临床运用的过程当中,将方中药物做了变动:干地黄八两变为熟地黄八两,桂枝变为肉桂,而且桂、附二味的用量均变成原方的二至三倍,从而增强了金匮肾气丸的温阳之功,致使人们将金匮肾气丸当成一张温补肾阳的代表方剂。
1、熟地黄替代干地黄,认为:“肾气丸若果按古方修制,地黄用干地黄,桂用桂枝,且止为丸剂,而不作汤剂,用之得当,诚有效验。盖生地能逐血痹,而熟地无斯效也。桂枝能调营卫,而肉桂无斯效也。血痹逐,则瘀血自消,营卫调,则气血自理。肾气丸为补肾之药,实兼为开瘀血之药,故列于《金匮》虚劳门,而为要方也。其止为丸剂,而不作汤剂者,诚以地黄经水火煎熬,则汁浆稠粘,性近熟地,其逐血痹之力必减,是以《神农本草经》谓地黄生者尤良也。”按仲景原方主治范围,尤其治虚劳血痹者,方中应以干地黄为妥。后世医家在临床实践的过程当中,将金匮肾气丸适用范围日益拓展,而以熟地黄替代干地黄,致使人们认为金匮肾气丸是一首温补肾阳的名方。

2、以肉桂替代桂枝
仲景原著中金匮肾气丸所用为桂枝,宋代《太平惠民和剂局方》中将之改为肉桂。桂枝与肉桂均能温阳,但同中有异。桂枝功擅通阳,其性走而不守,故对水饮停聚、水湿泛滥、气血凝滞等证宜用桂枝;肉桂长于纳气,引火归元,其性守而不走,故对下元虚寒、虚阳上越、肾不纳气之证应以肉桂为佳。从仲景金匮肾气丸立方本意来看,在干地黄、山药、山茱萸等大剂量滋阴药中,少佐桂枝、炮附子以“少火生气”,正是重在补益肾气而不在于温补肾阳 观仲景原书对“短气有微饮”者,以利小便之法治之,先主以苓桂术甘汤,意在用桂枝通阳化气,以行痰饮水湿之邪;而“肾气丸亦主之”,尽管二方组成不同,但在桂枝的用法上,两者是相同的。因此,仲景金匮肾气丸中所用桂枝,乃取其辛散温通、助阳化气之性,诚如清·张璐于《张氏医通·卷十六·祖方》“济生肾气丸”条下所云:“详金匮肾气用桂枝而不用肉桂者,阴气固结于内,势必分解于外,则肾气得以流布周身。”后世医家在使用金匮肾气丸的过程当中,或更改药量,或变更药味,均有悖于仲景原旨,致使人们将本方认作是一首温补肾阳的代表方剂,与仲景立方本旨相距甚远。
3、利水湿以通阳气
尤在泾认为肾气丸“补阴之虚可以生气,助阳之弱可以化水”( 《金匮要略心典》) 。但对茯苓、泽泻、丹皮功用多忽略不提; 或据[1]六味地黄丸之方解:“泽泻清泻肾火,并防熟地黄滋腻;丹皮清泄肝火,并制山萸肉之温;茯苓淡渗脾湿,以助山药健运”,又将其习称为“三泻”药。若据“三泻”观点释肾气丸用途,便会对理解该方产生诸多困惑,因从其所治五种疾病证候看,并不具有肝肾之火,也与桂枝、附子补命火之说发生矛盾。 泽泻、茯苓为淡渗利湿药,用于肾阳虚,其意何在? 肾者水脏,主宰机体水液气化排泄,当肾阳虚亏时,必有水液气化排泻失调,如《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为月付肿”,月付肿即肾虚水液气化排泄失调的明证。茯苓甘淡平入肾经利水渗湿《, 药品化义》云:“茯苓最为利水除湿要药”;泽泻甘淡寒,入肾、膀胱经,善除下焦水湿浊邪《, 本草蒙筌》云:泽泻“泻伏水,去留垢”。茯苓、泽泻合用淡渗水,开通水道,以消除肾阳虚所产生的水湿痰浊,此二味当为佐药。 另外,茯苓、泽泻与桂枝、附子相合其温阳利水化痰作用更好,如肾气丸治微饮咳喘、脚气冲心、妇人转胞,其中茯苓、泽泻以及桂枝、附子对消除痰饮水湿就起重要作用。因此,茯苓、泽泻之用实乃祛邪以扶正之举,祛除水湿浊邪使阳气通畅,故有利于肾阳的复苏,亦即利水以通阳之法,正如叶天士所说:“通阳不在温,而在利小便”也。
4 、活血脉以助阳行
肾气丸方中的丹皮,方剂学家多持清泻肝火的观点, “丹皮清泄肝火”。丹皮苦辛微寒,归心肝肾经,既能清热凉血又能活血散瘀。《本经》云:丹皮“除坚疒徵瘀血留舍肠胃,安五脏,疗痈疮。”《金匮要略》治疒徵积的桂枝茯苓丸,用丹皮与桂枝活血通脉;治肠痈的大黄牡丹皮汤用丹皮与桃仁活血祛瘀。如果说肾气丸用丹皮清肝火与其所治病证、方义不相吻合,那么从肝肾关系、精血关系、水血关系,并结合经筋血脉变化解释丹皮之用,似较合理。 肝主藏血,主宗筋,其经脉抵达少腹绕阴器;肾主藏精,主前后二阴与水液,为作强之官。肾虚之人往往肝肾精血俱亏,经脉涩滞或瘀阻,阳气通行受阻,故宗筋血脉难以充盈作强,在补益肾气时,佐以少量丹皮与桂枝相合,以活血通脉,血脉通则阳气亦通。 《金匮·水气病》云:“经为血,血不利则为水”,“经水前断,后病水”,揭示了水气与经血互为因果的病理关系,即:经血瘀阻,血脉不通,可致水气停留;水气停留,使血脉不通,可致经血瘀阻。据此可知肾阳虚水湿停留者,可伴有肝肾肺经脉瘀阻病理。如肾气丸治虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞,就不能排除肾与督带经脉、肾与膀胱经脉、肺肾经脉瘀阻不通之病理联系。肾气丸中的“丹皮舒血,调治络脉之滞”。蒲氏更直接地指出:肾气丸的功能在于补肾 从对气的生理与病理的认识来看,气虚,特别是肾气虚,本质上是精、血、津液内质之失,必致火衰水亏并存,虚实相兼,并在此基础上从气到血、从气化到升降均可出现失调,只不过相对主次、出现先后不同而已,这其中不仅涉及诸脏,产生内邪,而且还可能有外邪之参与。
仲景八味肾气丸从组成上分析: (1) 桂、附的用量在整个含有桂、附方剂中用量是最小的,在本方中也仅占1/ 8 的比例(又是丸剂) ,所以这里不能理解为单纯的补阳,相反理解为温阳会恰当一些。仲景用桂、附不仅可用于阴寒之势,也用于发热之候。如麻黄细辛附子汤证。芍药甘草附子汤就是附子配阴药行阴阳双补之例证。笔者认为桂、附在八味肾气丸中起通阳化气、引火归原的作用,也是《素问·脏气法时论》所言“肾苦燥,急食辛以润之”的体现。
(2) 丹皮、生地主治血证[2 ] ,针对肾虚失摄及血瘀而设。(“血不利则为水”《金匮》十四章十九条) 。(3) 茯苓、泽泻利小便,与桂附相合通阳利小便故也。(4) 山茱萸与山药、健脾固肾,先、后天并补,又与茯苓、桂附,一敛一散,相得益彰。诸药合用,滋而不腻,温而不燥,切合“胃和之后方言补”之意。大小便好转,体现气化功能的恢复,这也是小便多之“消渴”与小便少之“水肿”以及“便秘”与“泄泻”二者同用一方的原因。金匮肾气丸证也反复提及“但小便则愈”、“当从小便去之”;且书中指出“肾气微弱,则水不行”。 表面上看,水肿是阳虚,治之需温阳利水,实际上讲,气虚气滞、气虚血瘀才是水停之关键。八味肾气丸,补阴之虚以生气,助阳之弱以化水。单纯温阳或滋阴不能达到其蒸腾气化的目的,景岳之右归丸(不同肾气丸大量阴药配少许阳药) 才是温补阳气的最佳方剂。需要强调的是,仲景正是从生少火、归原火及固肾精、滋津液二方面入手恢复肾气的功能而达到治疗肾虚的目的。 另外,仲景“用肾气丸者五”,也说明病机同而证可不同这一点。八味肾气丸是名副其实的补肾气之方,既可以补阳,又可以补阴,阴中求阳,阳中求阴,从阴引阳,从阳引阴[3 ] ,为阴阳双补开辟了广阔的天地。肾为气之根,肺为气之主,脾为气之源,仲景从桂枝汤(补肺气) 到小建中汤(补脾气) ,再到肾气丸(补肾气) 已为我们开了补气之先河,当然不排除必要的加减(如六味地黄丸) 、扩展(如济生肾气丸) 与创新(如右归丸) 。
金匮肾气丸加味.支气管哮喘缓解期
熟地黄20 g， 山药 、 山茱萸 、 黄芪各15 g， 茯苓 、 牡丹皮 、 泽泻、 半夏各12 g， 肉桂、 附子、 沉香、 五味子各8g
哮喘属中医“哮病” 、 “ 喘证”范畴， 以虚为本 ， 邪实为标 。 发时以攻邪治标 ， 平时当以扶 正治本。 朱丹溪提 出了“未发以扶正气为主 ， 既发以攻邪气为急 ”的治疗原则。 而肾为先天之本 、 气之根， 肾主纳气 ， 若肾精亏损， 摄纳无权， 则呼吸困难， 动则气促。 有研究提示补肾法有较好的控制或减轻气道炎症， 降低气道反应性 的作用 。 故可予金匮肾气丸温 肾助阳， 固摄真气。 该方阴中求阳， 可达温补肾阳之 目的； 加黄芪补肺健脾； 半夏降气化痰； 沉香、 五味子补肾纳气，用以强化脾肾。
补肾益气汤.咳嗽变异性哮喘
党参 20g ，黄芪 20g，炒白术、菟丝子、白芍、益母草各15g，甘草10g，
辨证加减：咳甚者加川 贝母 10g、白前
10g；痰黏难咯者加陈皮 10g，法半夏 10g ，茯苓 10g；咽痒者加地龙10g，蝉蜕 10g；鼻塞者加荆芥 10g，防风10g；气急、胸闷者加瓜蒌 20g，陈皮 10g；有热象者加黄芩 log，鱼腥草 lO g；阴虚者加沙参 10g。
金匮肾气丸加桃仁、 红花、 金钱草、 夏枯草、 浙贝母 （前列腺炎）
参芪桂附地黄汤 即肾气丸加党参、黄芪。适用于肾阳、肾气不足而见浮肿小便不利或尿失禁患者。本方为温补肾阳主剂，肾阳虚，不通温照膀胱，化气行水，则小便不利，于本方加参、芪，使肾气振奋，行气化之权，则小便得利。反之，尿失禁患者，亦由肾气虚，固摄无权，用本方有助补益肾气，固摄下元。
参芪麦味地黄汤（即肾气丸桂附易麦冬、五味子加党参、黄芪）此为方老治疗尿毒症的常用方。麦味地黄汤治肺肾阴虚之证，再加参芪补益肺脾之气，使肺、脾、肾三脏均得其助。尿毒症患者，脾阳虚衰之症固多，而阴阳两虚之证亦不少见，方老认为桂附终属刚燥，久用恐造其偏，易以参芪甘平微温之品，益气亦可补血，强壮体质，改善全身状态。而黄芪还有利尿作用，对肾炎水肿、蛋白尿有一定疗效，本品古称有“托毒”作用。据近代研究，黄芪可加强毛细血管抵抗力，扩张血管，改善血行，使久坏之肌细胞恢复活力，对实验性肾炎有抑制作用，故以此运用于尿毒症的治疗，值得重视。麦冬、五味子均为滋润收敛，与参芪相辅相成， 其中麦冬、五味子、党参又为治气阴两伤的生脉散组方，合而同用更为全面。根据方老用此治尿毒症的经验，近用本方治一慢性肾功能衰竭患者，不仅尿少、恶心呕吐等症状消失，肾功能亦得到改善，先后服药十个月，现已半日工作。
【临床】（1）肺结核，症见干咳带血，午后潮热，阴虚内热，盗汗，全身乏力，舌红少苔或无苔，脉细而快。（2）喘病，症见气喘急促而又持久，活动时症状加重，少痰或无痰，口干舌燥，舌红少苔，脉细而快。（3）遗精，症见腰痛，遗精，手足心热。（4）消渴病（糖尿病），症见口渴舌燥，小便频繁，脉细而快，舌红少苔。
麦味地黄丸偏于滋肾敛肺，适用于肺肾阴虚之喘嗽。
参芪桃红归芍地黄汤 （即八味丸去桂附加党参、黄芪、桃仁、红花、当归、白芍）适用于慢性肾炎、肾功能不全患者，不仅有阳气衰微转归，而且每易阳损及阴，出现气阴两伤，患者常伴有舌紫间等血瘀征象，方老变八味丸温阳之剂为益气养阴活血之剂，对此类证型颇为合拍，尤其是根据久病入络理论在补肾基础上加入桃仁、红花活血化瘀之品，是对肾气丸运用变化的又一发展。此方对肾结石，慢性肾炎属上证型者亦多用之。
补 肾化痰丸
淫羊藿,山茱萸,沉香,补骨脂,陈皮,制半夏,茯苓,炙枇杷叶,炒紫苏子,桑白皮,地骨皮,当归,黄芪,丹参,甘草。
补肾化痰丸由淫羊藿,山茱萸肉,沉香,陈皮,半夏,茯苓,补骨脂,炙枇杷叶,炒紫苏子,桑白皮,地骨皮,当归,甘草,黄芪,丹参组成,以补肾祛 痰为主,针对哮喘.肾虚夹痰型病机而组方,其以淫羊藿,山茱萸肉为君药,具有助肾阳,益精血,补肺气,定喘嗽之效.沉香,陈皮,半夏,茯苓,补骨脂为臣,共奏祛痰健脾补肾之功,其中沉香具有纳气平喘之功.《本草经疏》云"沉香
治冷气,逆气,气结,殊为要药".陈皮,半夏,茯苓为二陈汤的主要药物,其中半夏,陈皮两药使脾健,湿去痰化,气机通畅,咳嗽自除.茯苓功用渗湿利水,益脾和胃,《世补斋医书》谓"茯苓一味,为治痰主药.痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之功,湿也,茯苓 又可以除湿；补骨脂具有补肾助阳,固精缩尿,暖脾止泻,纳气平喘
之效,两药配伍共同辅佐君药以温肾助阳.纳气平喘。炙枇杷叶,桑白皮,地骨皮合用以清肺化痰止咳。患者久病必耗气,故加用黄芪以补气，紫苏子以降气。久病必瘀,故加当归,丹参以化瘀，甘草调和诸药。全方配伍,共奏益肺健脾补肾,祛痰化瘀平喘之效。
肾气丸加味.肾功能衰竭
生地黄24g,山药12g,山茱萸12g,泽泻9g,茯苓9g,牡丹皮9g,桂枝3g,白术6g,水蛭lOg,大黄lOg,延胡索lOg,丹参lOg,川芎lOg,益母草lOg,石苇lOg,车前子lOg,黄芪15g。
肾功能衰竭属中医”水肿”,”癃闭”,”关格”,”虚劳”,”溺毒”等范畴，在临床上肾功能衰竭与中医肾衰相符合.中医辨证多属脾肾气虚,以肾虚为主,日久损伤脾胃,脾虚气血运行无力,易致血行不畅,瘀血,水湿,浊毒等,浊 邪留滞络脉.方中生地黄滋肾养阴,丹皮活血化瘀,泽泻利水消肿,淮山药,白术升阳益气,健脾渗湿;山茱萸补肾固肾,大黄消热攻积,祛淤通络;益母草,石苇,车前仁清热利尿,泄浊解毒.诸药合用,共奏补肾健脾,活血化瘀,通腑泄浊之功。
肾主骨生髓出现骨骼方面病症时，在用地黄、山茱萸、山药、肉桂、附子补肾的基础上加强筋壮骨的药物如骨碎补、补骨脂、独活、川断、桑寄生、猪骨髓、龙骨、牡蛎等。
董某 男 65岁，两膝关节疼痛5年,行走困难，每走200～300米即需要休息。每劳累后疼痛加重，拍片两膝关节明显增生。脉沉弦，苔薄白。
生地15 山萸肉15 山药15 肉桂10 熟附子15 独活15 杜仲15 怀牛膝15 秦艽10 川断15 骨碎补15
当归10 川芎10 赤芍10 黄芪15 党参15 茯苓15 炒白术10
10付量制水丸 每次5g 一日三次服药一剂（2400g，服4个月多），病人疼痛明显减轻。能连续走2～3里路，继以丸剂。
类风湿、强直性脊椎炎等病与风湿有关的可加入五加皮、狗脊等既能补肝肾，又能祛风湿。
六味地黄汤加味.股骨头坏死
熟地黄24g,山茱萸12g,山药12g,牡丹皮10g,茯苓12g,泽泻10g,川芎10g,怀牛膝20g,防己10g,延胡索10g,地龙10g,地鳖虫10g,鸡血藤30g,甘草6g，当归12g。每日1剂,水煎服.

l****1

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x***t

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s****y

感谢楼主提供详实解说，看后增长见识。

d****0

学习了，谢谢

a****i

八味丸是好药．