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本帖最后由 冷丁 于 2014-11-12 14:21 编辑
不知道该怎样开始。就将以前科内的一篇《急诊隐患》作为起始吧！
急诊的性质决定了急诊病人发病急、病情重、变化快，家属情绪紧张、迫切，病人沟通困难。这就决定了急诊风险高、隐患多。
如何有效规避急诊隐患，是摆在每一个人面前急需解决的迫切问题。
下面结合具体工作经验，依照急诊顺序简要说一点个人感受（制度内的问题，大家遵照执行就是，制度之外的许多细节问题是今天的重点）。
一、从接打电话的那一刻起，急诊的护送协议就已建立，司机起动车辆，协约在有效执行。
救护车什么时候该快，什么时候该稳，道路如何走，警报何时开，堵车怎么办，车辆出了故障怎么办等等等等，这些都在考验着大家的应变能力以及协作精神。
[老司机的经验]
提出一个问题:出诊途中，路遇急诊。怎么办一一两难、悖论、***、隐患。
家属若手一伸，拦车了，怎么办一一性质变了
家属堵住车，又怎么办一一走不了了。
大家可以作为一个课题去专门讨论讨论。
二、护士。
1、电话班。电话班是司令，所有上班人员都是围绕着电话班来转，一切人员都得听电话班调度。接电话做记录，返打电话问情况，发出指令派车等等。看似简单，其实非常不容易。
医生很想尽可能多地了解病人信息，司机想要知道具体地址、家属如何接车。而家属就一个急。这是一对矛盾，搞不好要挨骂，一天心理不舒服，很无奈。
怎么办?学习，学习如何对付各种家属，学习如何合理调配人力，学习别人的成功经验。
派车。正常情况下，按制度执行就是。但急诊永远都有特殊情况:主班刚刚回来，已经发出的派车指令该不该再换人执行?这是急诊的第二个隐患。处理不好，容易造矛盾，容易出**。 同样情况，作为三班我出过这样的车，作为主班我也出过。所以还有点体会。
主班回来了，要换车单、补药品、记车费等等。在这种情况下再由二班或三班强塞给一个出车单。而主班尚要重新了解病情、出车地址等等。还要了解已经执行了一半的出车单究竟耽搁了多长时间。
临时有事了，说明情况，主、副、三班临时调换一下，人之常情，都能理解。我也替过别人出车，别人也这样顶过我的班，谁能没个情况。但这种不明不白的窝囊车，最好还是避免。别别扭扭出车，也是隐患。
大家讨论，形成一个制度，让制度说话，对谁都好。
电话班急需要提高个人处置意外、突发问题的能力。有些护士就做得很好。
出车护士。该带什么，不该带什么。急诊永远可能有意外情况，老虎也有打盹的时候。忘了氧气袋怎么办、氧气瓶无氧怎么办、没有液体了怎么办、扎不上针怎么办……这些咱也搞个预案。
有些护士很负责，主动下车，第一时间接触病人，询问病史，帮忙搬运，推车，安慰病人，指导家属，主动陪着病人进病房，交接病情。这些应该制度化。
三、医生。这是一个异常沉重的话题，相信大家想要说的很多。今天只说一些有建设性话题。
1、尽可能多地了解病人或家属电话中的详细信息。包括家属的语气、语速、大致年龄，现场的杂乱场面，病人的呼喊及呼吸声等等。这些零乱、残缺的信息都可以帮助你判断病情的急缓，事故的大小，家属的性情，也能提醒我们需做好哪一方面的准备工作。
2、出车。坐在车上，将本次出行的有限信息归纳、汇总一下，可能的疾病是什么?会有哪方面困难?该如何从容应对?这些问题思考一下，做出必要的预判及预案，做到心中有数。而这往往是一次完美出车的重要所在。
[实际案例。一、脑出血；二、癔症]
而实际情况与预想往往偏差很大。电话中的昏迷，往往是家属刻意隐瞒的死亡；电话中的心脏病，往往只是既往史；病人说的晕厥，可能是心梗；病人说的腹痛，却是夹层；病人说的浑身不舒服，叫你想无处想……
所以要求我们不断学习、总结，脑子里时刻有个风险意识，有个宽泛的疾病认识及完善的鉴别诊断群。
3、下车。下来车，第一接触的往往是家属，家属分很多种，焦急与恐惧是最常见类型，责难与侮辱医护是这类的衍生物，谩骂甚至殴打是矛盾的最激烈表现形式。
所以，大家要及时甄别这些隐患，使之消失于无形。说实话，出车遇见这种事，心理一天不舒服，天天遇到，天天心理不舒服。对工作、对自己、对医院都极为不利。我不希望大家还没救几个病人而自己先成了逃兵（已经六个了）。
怎么办?学习，学习专业知识之外的能力。我的处置写出来供大家参考。
急诊往往最心燥的是家属，下来车，三、五秒内区分出家属类型（有时是通过言语碰撞去了解）。对于急切的家属，安抚他的紧张情绪；对于横加指责的家属，要做出适当回应（不是去吵架，也不是去发泄），必须一边快速向病人移动，一边大声、快速辩解:路那么远，车那么多，一路超车闯红灯过来的，很快了。紧跟着（不给其他家属插嘴的机会）:病人在哪里?快让我看看。
大多时候，家属也只是渲泄一种情绪，一听咱不缺理，又这么辛苦，还急着去看病人，也就没话了。这样做，一方面替大伙做了辩解，另一方面缩短了急诊时间，减少了风险与隐患。更重要一点，使自己不落下风，震住了家属，一路上都听你的，若不然，你得费很多口舌去争取家属的合作，即浪费了时间（急诊的每一分钟都异常宝贵），还不一定取得家属谅解。
而对于个别明显“好斗”“无理”甚至“不可理喻”的家属，要避其锋芒，不与之争辨，直奔病人。
4、见病人。排除万难（这一点也不夸张），争取第一时间见到病人。立即手、脚、脑、口并用，查体征、问病史同时进行。用最短的时间评估病人、问明病情，迅速判定哪是我们必须当即处置的急诊，哪是可以延后处置的急诊，哪是随时可能发生生命意外的急诊，哪是需要小心搬运、固定的急诊。时间长了要挨骂。
我的经验:三十秒。三十秒搞定这些。这事说难也不难，因为心中有预案。接了电话，你就知道该往哪方面去问诊（急诊不可能当时就问到前三辈后五代），往哪方面去体检（急诊也不可能一上来就从头到脚详细体检一遍）。再根据病人生命体征的变化，精神意识状态及交感神经类的伴随症状。病情危重急缓，甚至什么病，也便一目了然。急诊有时需要的就是直感。
5、处置原则:
（1）、持维生命体征稳定一一永远是急诊的第一要务。也是大家应该常常使用的手段。经常牢记在心。病人血压不下来，想死都难。
（2）、没有禁忌证情况下，按最重的可能疾病去处理。急诊永远将最致命、最重的疾病放在心头。允许肋间神经痛用硝酸甘油无用，但绝不允许，心梗病人使用尼美舒厉害命。啥时候，急诊人，拿着一个输了硝酸甘油的胃炎病人，交接病情时，还能理直气壮地说:输的就是硝甘。这不丢人，这是一份责任感。
急诊的思路与病房截然不同。某些疾病，在起病初期，又没有必要的检查手段，很难做出正确诊断，随着病情的演变，医护人员的观察，医技检查的完善，疾病露出了它的原貌。而我们恰恰处于疾病的起始阶段。所以急诊常被人误解。
6、送病房。病人送不出去是大隐患。这是个难解而复杂的问题。原因很多，概括如下:
（1）、咱们自己学艺不精，处理不到位。怎么办?学习。我的起点比较低，从专科出来，内外妇儿极难见到，急诊对我是新挑战，从刚开始检查出病人:上腹痛、贫血、休克，叩出腹水，却不知道是妇科病，到现在瞄一眼，就能断定:宫外孕出血，这里面是一个难苦的学习过程。相信大家能超越我。
（2）、急危重症病人，人人怕、人人躲。病房见了急诊，如见洪荒猛兽，人人避之唯恐不及。怎么办?
急诊第三原则:往最重的科室送。那些科室有处理危重病经验，有风险意识。咱们事先做好大量工作，谈话、签字等。到病房再做好医护的工作，一般都能解决。
实在不行，善用尚方宝剑一一首诊负责制，危重病人一刻也不能耽搁呀。但不要滥用，不然，不利于今后工作。
（3）、疾病的复杂性。跨专业疾病。往往病人存在两个以上系统的疾病或症状，而我院分科却又细。这个需要咱们与家属及病人充分沟通，防止病人被拉来拉去没人要。你总不能把病人头割下来送神内，身子留在心内治胸闷吧。
[鲁大夫的病例]
似是而非病人，哪都象，哪儿也不粘。怎么办?加强学习，苦炼基本功。你说是气胸，我认定是心衰。咱讲依据，叩体征。双肺都是过清音，用肺气肿好解释，用气胸解释:八十岁老太太早该喘得不成样子了吧。这得有功夫。
急诊就这样，越是最原始的手段，越是你强大的生存本领。社会上都在哭诉:现在的医院不是医生在看病，而是机器在看病一一医务人员的个人能力在逐渐退化。
[周老大夫的精彩]
（4）、病房医生头上的紧箍咒。护士不愿收病人，医生收了，资金超额了要罚，转走了也要罚，出问题还怕医闹。这些个社会问题，没办法。大家也能理解，急诊没说过别人的不是，可每次开会，都是直接面对二十多个科室的几百张嘴，众口烁金呀！
如何办?平时没事多交朋友，朋友多了好办事。靠私人关系把病人揣出去。
[刘XX的作法]
（5）、谁也不想要的病人。癔病、神经官能症等等，急诊没有观察室，没有病房。只能求爷爷告奶奶地往外强送。
怎么做?靠交情硬揣，靠坑蒙拐骗往外推。癔症写成意识障碍，神经官能症说成胸闷查因。可到头来落个急诊不会看病的骂名。
（6）、缺乏沟通
急诊医生与病房大夫的沟通。说出你的诊断及担忧，摆明你的困难，虚心学习人家专科的经验。护士与护士的沟通、交接，缓解病房护士的厌烦情绪及干扰，尽早铺床、放入。
五、急诊第四条，多评估病人。在你作出重要选择之初，就要评估，做到心中有数。进院前、医技检查前后、进病房前，这些都是容易出纰漏的地方。要多观察。
细节决定成败。
六、ICU及综合科是最后的选择。心中永远记着，急诊第五条：下一个可能是最致命的或者最难送的病人，你得给自己留后路。
七、安全返回。
从出科室到最后一人回到科室，是一次完美的、紧张**的旅行，是个人能力的一次提高，是自我的一次升华。医护司三人愉快回到科室是我们追求的终极目标。一个人挨了打是急诊的耻辱，三个人挂了彩才是急诊的荣光。
八、急诊的文化建设
现在说起来是奢望，是笑话。但画饼充饥总比饥肠辘辘要强。
各医学院校里都有与内外妇儿并驾齐驱的急诊医学专业，各个重大、应急、突发事件中都少不了急诊的身影，重、急、危症病人第一时间想到的就是我们急诊。急诊人没有理由自卑。
结束之前，我对大家有两个希望。
希望大家在没有病人时，能时刻保持一个轻松愉悦的心态，以延缓急诊的压力（谁能知道下一刻会面临什么样的紧张场面）。
希望大家，闭着眼随便指到地图上的某个地方，都能自豪地告诉别人:这个地方我去过。并遂即能引出一个愉快的急诊故事。
注:以上情况仅仅适用于县级无观察床、无急诊病房、无抢救间等条件的担架员、运输队式医院。各地条件不一样，存在情况也不一样，请勿对号入座。冷丁医院属特例。
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kaixindou1
发表于 2014-11-12 09:13
kangjing_dr
yjb5200120
dliuke
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发表于 2014-11-12 13:28
冷丁
佩服。真的是末端，0、6x0、3。请问，怎么分析出来的？请教，先送花。
rxin320
总觉得冷丁老师的问题会有啥陷阱，姑且试着回答一下，答错了不许扣分的。
，不过现在觉得急诊科和ICU真是锻炼人的好地方，还真想去学习学习。（虽然现在也不喜欢急诊科，因为老是半夜往我们科室送危重病人
）
，也许艺高人胆大吧。