心电图有奖读图第38期-（公布参考答案）----宽-窄QRS心动过速等您来挑战！

n****e

活动内容：心电图图例的判读与分析。
活动办法：由心电图版提供一份图例，发表在本期爱爱医杂志上，请广大爱爱医会员根据提示，在心电图版有奖读图主题帖中加密回复，便于评比。每月底由心电图版主们和风影、乐园超版（或邀请若干专业组老师），共同评选出三个奖项，在心电图版公布参考答案及获奖名单，并将结果公布在下一期爱爱医杂志上。（会员分析结果以参考答案的接近性和完整性以及回答问题的先后顺序为评选标准）。


奖项设置：
一等奖：奖励积分2个及爱医币50币。
二等奖：奖励积分1个及爱医币30币。
三等奖：奖励积分1个。


注：读图抢答过程中，为了公平起见，应大家要求，请大家在回复心电图时，给回帖进行加密500积分，谢谢！我们斑竹于下月的1日解密，供大家参考。

希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。
    “   [hide=*00]   
1、【心电图诊断】
2、【心电图诊断依据】
3、【鉴别诊断】
4、【临床意义】
          [/hide]   ”----------------（注：可以直接**引号内的内容，然后填写其中，在00前的星号改成5变成500后点参与回复就是加密了）



简单病史：新生儿  1个多月      阵发性室上性心动过速史。        本次以心律失常型入院，以下为动态相关片段，请根据图片提出自己的诊断及诊断依据等。（注：电压为5mv）       只要参与的老师能画出梯形图均奖励5朵鲜花

q****3

]







  ，，  [/hide]新手上路，请多多指教。

A****3

诊断:窦性心律
房性早搏二联律
舒张晚期的室性早搏
阵发性室上性心动过速，考虑房室结折返性心动过速（通常由早搏诱发，突发突止）
最后一幅图快心室率时最后可见正常的QRS波形，由此考虑伴有延迟阿斯曼重整的室上性心动过速。
鉴别诊断：主要是与室性心动过速及阵发性室上性心动过速伴间歇性室内差异性传导及房室顺向型折返性心动过速鉴别。
临床意义：结合临床考虑患儿有房室结双径路，若阵发性心动过速反复发作，明显影响到患儿日常生活，建议射频消融治疗。[/hide]

L****T

窦性心律，房早二联律，短阵室上速，[/hide]

w****j

图1 为窦性心律，心房回波，考虑房室旁道折返引起。图2  为心动过速终止以后出现的室性逸搏并伴有干扰性不全性房室分离。图3  为房室折返性心动过速，I AVL出现倒P提示旁道位于左侧。图4 提前出现的宽大畸形的QRS波考虑室早，和室性逸搏形态接近，不排除室性融合波，后面出现快速的心律失常，考虑房室折返性心动过速伴功能性左束支传导阻滞。形态虽然与室早接近，但是I  AVL导联形态还是不同的，需要与室速相鉴别，宽大畸形的Qrs波还有种可能就是间歇性心室预激（B型）。 [/hide]      

比**足

心电图诊断：窦性心律，心房回波伴完全性窦房结干扰现象，房内差异传导，间歇性B型预激综合征，顺向型房室折返性心动过速伴间歇性左束支阻滞型室内差异传导。

  
梯形图1（读图2）

梯形图2（读图4）




诊断依据：基本窦性频率55次，P-R间期0.12s，图1图2中2次正常窦性搏动即出现1次心房回波，之前P-R间期无变化，符合旁路逆传的心房回波。回波的R-P间期0.09s，有心房回波的R-R间期>基本窦性周期。是心房回波激动侵入窦房结，使窦性节律重整的完全性干扰现象。如梯形图1所示：心房回波侵入窦房结，重整后的窦房结时间与基本窦性周期相同。
读图2呈长短间期二联律，实际是2次窦性激动1次心房回波，组成的三联律。长短不同的间期中2次窦性P波形态略不同，长间期P波发生在心房回波之后，考虑是房内差异传导的缘故。
读图4（梯形图2）第2个激动P-R间期不足0.08s，QRS之前有预激波，是类似于左束支阻滞型，符合B型预激综合征。
读图2、3、4（梯形图2）中心动过速均在旁路逆传的心房回波之后发生，窄R波心动过速能看到逆行P波，并与窦性搏动形态相同。宽R心动过速呈左束支阻滞型，频率230次/分。读图4末段左束支阻滞消失，变为窄的室上性R波, 但心动过速未终止。宽窄2种形态R波的频率完全一致，结合图4第2个预激QRS波，符合患儿存在右侧旁路，发生旁路对侧的左束支阻滞型心动过速的频率与左束支阻滞消失之后的频率没有变化。符合Coumel定律。鉴别诊断：心房回波注意与房性早搏未下传鉴别。左束支阻滞型差异传导要与室速鉴别，还有与逆向型房室折返性心动过速鉴别，宽与窄的心动过速交替出现而未间断心动过速，不支持逆向型房室折返性心动过速。
临床意义：这种病例罕见，心电图少见，患儿很不幸，积极治疗吧··[/hide] ··

a****9

为什么要500分积分才能看呢

云**子

心电图诊断
窦性心律
间歇B型预激综合征
阵发性顺传型AVRT部分伴左束支差传蝉联
窦性心搏-不完全性反复搏动三联律，不完全反复搏动
钟氏现象
流产型II度I型AVB

心电图诊断依据及鉴别诊断
图1
可见窦性P波，长间歇第一个P-R0.12秒，第二个P-R略延长30 ms后，QRS后部出现逆行P波，R-P固定，约80ms,逆行P在I、AVL直立，II、III、AVF倒置，考虑为右侧旁道逆行传导，呈三联律发生。考虑为窦性心搏-不完全反复搏动三联律。
需要与房早二联律鉴别，因为P形态在各个导联对比差不多，和右房高位房早不好鉴别，但是和4图连续的三个的窦性基本周期对比（图4第1-3个窦性P波），频率差不多，形态差不多，所以这点更支持窦性P可能大。窦性P-R第二搏动有轻微延长，但是被逆传的心房波终止延长现象，考虑为流产性的II度IAVB。个别长间歇后的第一个窦性P波出现振稍微低的现象，考虑为非时相房内差传--钟氏现象。
图2
有窄QRS速在开头和结尾，逆行P清楚，形态和R-P长度均与图1一致。同时2图开始的阵速终止时出现的第一个宽QRS，其前P-R缩短，见预激波，呈B型预激表现，在第4图的第2个QRS也出现同样短P-R和宽QRS，结合逆行P支持右侧旁道特点，考虑这个宽QRS是旁道和窦性激动的融合波，心电图间歇表现B型预激。那么窄QRS的R-P长度和B预激心电图表现，支持阵速为顺传AVRT诊断。
图3
为顺传AVRT。
图4
出现连续的窦性基本周期和间歇B预激预激表现（第二个宽QRS），第三个窦性P-R依然是略延长后出现逆行P波，引发心动过速，出现一阵宽QRS速，宽QRS形态第一个和最后一个略窄，R-R固定，在V1导联上看逆行P也比较清楚，在宽QRS阵速持续22个心搏后，在R-R没有明显变化情况下，出现QRS逐渐变窄直到和窦性QRS形态一致表现，在相对窄QRS后逆行P清楚，R-P和前面3张图的一致，形态一致，支持为AVRT伴左束支差传蝉联现象。
宽QRS阵速需要和VT鉴别，一般来说，在阵速宽窄QRS连续发生，但是无明显频率变化时候，支持宽窄QRS速为同源心动过速，同时逆行P的存在更支持差传诊断。

在Coumel定律中，发生顺传AVRT时，伴有旁道同侧束支阻滞情况下，R-R将差异达到35ms以上，当顺传AVRT合并对侧束支阻滞时候，宽窄QRS在阵速时候，R-R没有明显差异。本图为顺传AVRT合并左束支阻滞，宽窄QRS阵速时候R-R没有差异，提示旁道在束支阻滞对侧---即右侧旁道，与逆行P形态和间歇出现的预激波心态提示的旁道位置吻合。

临床意义：射频消融旁道根治。
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陈*一

看不懂
试试看--早搏引起的不完全性反复搏动，反复性心动过速，室性融合波，连续宽的应该是室内差传[/hide]

w****6

] [/hide]

绿**杨

]
这几张图中我个人认为有两个焦点，第一，黄框内是预激还是室早，第二，增宽性心动过速的性质。若是预激，直接提示显性旁道存在。有些时候与舒晚期室早不好鉴别，还需更多的图来相互验证。如是预激，那么增宽性心动过速考虑逆向性房室折返性心动过速可能性大。但这又有矛盾之处，图中标一导联两者图形不一致，因此可以推翻间歇性显性预激，考虑室性早搏。增宽性QRS心动过速如何定论我个人倾向于顺向性房室折返性心动过速伴束支蝉联，理由有最后的三次搏动和之前持续发作时频率一致，图中未见房室分离迹象，增宽性心动过速发作前有明显的逆行P波提示逆行P波与增宽的QRS心动过速有关。与黄框内增宽的两次波群相互验证出现矛盾。
诊断；1  窦性心律；2 反复心律；3  室性早搏；4 室性逸搏； 5  室上性心动过速伴束支蝉联。
注；逆行P波RP间期大于70ms提示隐匿性旁道纯在，室上性心动过速考虑为顺向性折返性心动过速旁道逆传房室结前传，请结合腔内电生理予以证实；增宽性心动过速诊断同上，其波群增宽性质考虑为束支的隐匿传导所致的蝉联现象；连续蝉联后恢复正常考虑  ‘频率自适应现象’ 。建议临床继续动态观察，继续密切观察。

秋*

心电图诊断：1、窦性心律 2、室性早搏、室性融合波 3、窦性反复搏动 4、房室结折返型心动过速 5、旁道前传的房室折返型心动过速转为房室结折返型心动过速。
诊断依据：1、图中多处出现窦性P波—QRS波—逆P序列，逆P在Ⅱ、Ⅲ、AVF、v1—v6导联倒置，AVR、Ⅰ、AVL导联直立，其后未跟随QRS波，但出现了不完全代偿，推测侵及窦房结。图中出现

2个单独存在的宽QRS，其形态与后面的宽QRS心动过速不太一样，最突出的不一样在标准Ⅰ导联，其中第二幅图出现的时限更窄一点，但其前的PR更长点，较有下传关系的PR相差不到0.06秒，

估计是个室性融合波。窄QRS的心动过速可见明显的逆P，RP-间期大约在0.07左右吧，我考虑为房室结折返。最难得是宽QRS心动过速的判断，第四幅图R3后一次反复搏动，其后跟随一变形的

QRS，再随后就一连串的宽QRS，在R25时，QRS时限变窄，再后面就转为窄QRS了。我推测，宽QRS为旁道前传，在R25时旁道与房室结慢径路同时前传，随后变为慢径路前传。按说旁道较慢径路

传导速度更快，在前传径路改变时可能会使RR变化，但图中似没看到RR明显变化，可能是由于房室折返的折返环更长。
鉴别诊断：间歇性预激：室早须同间歇性预激鉴别。
宽QRS的鉴别：室速：心室率约250次，在如此快的心室率下要连续的夺获心室和形成室性融合波，需要很快的心房率和很大的巧合，我觉得室速的可能性小。
室内差传：室内差传多为右束支阻滞，其次为左束支阻滞，宽QRS在Ⅰ、AVL导联均有较宽S波，其形态并不是典型的完全性左束支阻滞，当然，室内差传也可以既不呈右束支阻滞和左束支阻滞

形态，并不能完全排除宽QRS为室内差传。

静待版主的最终答案。
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t*g

感谢各位老师的参与讨论，本期有奖读图活动到此为止，敬请期待8日公布参考答案。

n****e

再提供两张图片供大家参考

欢迎继续讨论！！

b****1

比上不足 发表于 2014-11-3 13:59
心电图诊断：窦性心律，心房回波伴完全性窦房结干扰现象，房内差异传导，间歇性B型预激综合征，顺向型房室 ...

老师，该图是否为病窦？看V1先正后负的为窦性心律，迟发的为加速性房性心律，由房性心律诱发的为室上性心动过速。

n****e

一等奖：比上不足  

二等奖：云的影子 wjjhywj  绿州胡杨

三等奖：秋土   wangguishan666  qq479698193                    

首先感谢楼上老师们的参与，本期有奖读图活动参与的老师有些少，但是每位老师都从不同的角度来解释本图，本期有奖读图活动参考答案参考比上不足与云的影子，绿州胡杨等老师

诊断：

窦性心律

心房回波伴完全性窦房结干扰现象

房内差异传导（钟氏现象）

间歇性B型预激综合征

顺向型房室折返性心动过速伴间歇性左束支阻滞型室内差异传导

室性逸搏

诊断依据：基本窦性频率55次，P-R间期0.12s，图1与图2中2次正常窦性搏动即出现1次心房回波，之前P-R间期无变化，符合旁路逆传的心房回波。回波的R-P间期0.09s，有心房回波的R-R间期>基本窦性周期。是心房回波激动侵入窦房结，使窦性节律重整的完全性干扰现象。如梯形图所示：心房回波侵入窦房结，重整后的窦房结时间与基本窦性周期相同。读图2呈长短间期二联律，实际是2次窦性激动1次心房回波，组成的三联律。长短不同的间期中2次窦性P波形态略不同，长间期P波发生在心房回波之后，考虑是房内差异传导的缘故。图4（梯形图）第2个激动P-R间期不足0.08s，QRS之前有预激波，是类似于左束支阻滞型，符合B型预激综合征（结合补发的图可见符合间歇性B型预激综合征）。图2、3、4（梯形图）中心动过速均在旁路逆传的心房回波之后发生，窄R波心动过速能看到逆行P波，并与窦性搏动形态相同。宽R心动过速呈左束支阻滞型，频率230次/分。图4末段左束支阻滞消失，变为窄的室上性R波, 但心动过速未终止。宽窄2种形态R波的频率完全一致，结合图4第2个预激QRS波，符合患儿存在右侧旁路，发生旁路对侧的左束支阻滞型心动过速的频率与左束支阻滞消失之后的频率没有变化，符合Coumel定律。

鉴别诊断：心房回波注意与房性早搏未下传鉴别。左束支阻滞型差异传导要与室速鉴别，还有与逆向型房室折返性心动过速鉴别，宽与窄的心动过速交替出现而未间断心动过速，不支持逆向型房室折返性心动过速

附：Coumel定律

Coumel定律认为：①预激综合症病人不论预激旁道位于左侧还是右侧，发生顺向性折返性心动过速时，心房心室均参与折返，折返环路中房室结作为前传支，旁道作为逆传支，如果不发生功能性束支阻滞，心室除极顺序不变，QRS波时限＜0.12s，属于窄QRS波型心动过速。②预激综合症发生顺向性折返性心动过速，如合并某侧束支功能性阻滞，激动便沿未发生束支阻滞的部位下传，QRS波时间≥0.12s，属于宽QRS波型心动过速。③旁道的对侧束支出现功能性束支阻滞时，心动周期长度与不合并功能性束支阻滞时心动周期长度相同；如果旁道同侧束支出现功能性传导阻滞时，心动周期长度要比不出现功能性束支阻滞的心动周期长，其差值≥35ms。Coumel定律的临床意义：阵发性心动过速发作时有时出现窄QRS波，有时出现宽QRS波，如窄、宽QRS波的心动周期差值≥35ms时，则可断定是预激旁道参与的折返性心动过速。同时根据Coumel定律确定预激旁道的位置，即窄、宽QRS波的R—R间期相同，则是旁道对侧的束支发生功能性传导阻滞；若窄、宽QRS波的R—R间期相差≥35ms，说明是旁道同侧的束支发生了功能性传导阻滞。房室结双径路引起的折返性心动过速，一般不会出现两种QRS波，即使出现两种QRS波，其心动周期（R—R）也是相同的，因为房室结内折返不影响R—R间期

d****e

恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2014年第11期，请点击2014年《爱爱医》杂志11月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持！