首先感谢楼上老师们的参与,本期有奖读图活动参与的老师有些少,但是每位老师都从不同的角度来解释本图,本期有奖读图活动参考答案参考比上不足与云的影子,绿州胡杨等老师
诊断: 窦性心律 心房回波伴完全性窦房结干扰现象 房内差异传导(钟氏现象) 间歇性B型预激综合征 顺向型房室折返性心动过速伴间歇性左束支阻滞型室内差异传导 室性逸搏
诊断依据:基本窦性频率55次,P-R间期0.12s,图1与图2中2次正常窦性搏动即出现1次心房回波,之前P-R间期无变化,符合旁路逆传的心房回波。回波的R-P间期0.09s,有心房回波的R-R间期>基本窦性周期。是心房回波激动侵入窦房结,使窦性节律重整的完全性干扰现象。如梯形图所示:心房回波侵入窦房结,重整后的窦房结时间与基本窦性周期相同。读图2呈长短间期二联律,实际是2次窦性激动1次心房回波,组成的三联律。长短不同的间期中2次窦性P波形态略不同,长间期P波发生在心房回波之后,考虑是房内差异传导的缘故。图4(梯形图)第2个激动P-R间期不足0.08s,QRS之前有预激波,是类似于左束支阻滞型,符合B型预激综合征(结合补发的图可见符合间歇性B型预激综合征)。图2、3、4(梯形图)中心动过速均在旁路逆传的心房回波之后发生,窄R波心动过速能看到逆行P波,并与窦性搏动形态相同。宽R心动过速呈左束支阻滞型,频率230次/分。图4末段左束支阻滞消失,变为窄的室上性R波, 但心动过速未终止。宽窄2种形态R波的频率完全一致,结合图4第2个预激QRS波,符合患儿存在右侧旁路,发生旁路对侧的左束支阻滞型心动过速的频率与左束支阻滞消失之后的频率没有变化,符合Coumel定律。
鉴别诊断:心房回波注意与房性早搏未下传鉴别。左束支阻滞型差异传导要与室速鉴别,还有与逆向型房室折返性心动过速鉴别,宽与窄的心动过速交替出现而未间断心动过速,不支持逆向型房室折返性心动过速
附:Coumel定律 Coumel定律认为:①预激综合症病人不论预激旁道位于左侧还是右侧,发生顺向性折返性心动过速时,心房心室均参与折返,折返环路中房室结作为前传支,旁道作为逆传支,如果不发生功能性束支阻滞,心室除极顺序不变,QRS波时限<0.12s,属于窄QRS波型心动过速。②预激综合症发生顺向性折返性心动过速,如合并某侧束支功能性阻滞,激动便沿未发生束支阻滞的部位下传,QRS波时间≥0.12s,属于宽QRS波型心动过速。③旁道的对侧束支出现功能性束支阻滞时,心动周期长度与不合并功能性束支阻滞时心动周期长度相同;如果旁道同侧束支出现功能性传导阻滞时,心动周期长度要比不出现功能性束支阻滞的心动周期长,其差值≥35ms。Coumel定律的临床意义:阵发性心动过速发作时有时出现窄QRS波,有时出现宽QRS波,如窄、宽QRS波的心动周期差值≥35ms时,则可断定是预激旁道参与的折返性心动过速。同时根据Coumel定律确定预激旁道的位置,即窄、宽QRS波的R—R间期相同,则是旁道对侧的束支发生功能性传导阻滞;若窄、宽QRS波的R—R间期相差≥35ms,说明是旁道同侧的束支发生了功能性传导阻滞。房室结双径路引起的折返性心动过速,一般不会出现两种QRS波,即使出现两种QRS波,其心动周期(R—R)也是相同的,因为房室结内折返不影响R—R间期
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