讲者：朱立（首都医科大学附属北京康复医院）
本届长城会“ICU秘笈：危重患者的综合管理”专场吸引了众多与会医生的关注，心脑血管疾病的救治越来越重视与急、重症患者的管理相结合，只有首先稳定了患者的生命体征，才能为下一步的救治奠定基础。下面与广大医师重温首都医科大学附属北京康复医院朱立教授带来的“重症患者阵痛、镇静管理”经验。
重症患者的临床特征及阵痛需求
重症患者包括病情严重的病人、随时可能发生生病危险的病人、存在威胁生命的高风险疾病病人、已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人以及发病急骤、病情危重、变化迅速、稍有不慎常常造成不可弥补的后果的病人，而其中患有威胁生命疾病或者存在潜在致命性危险因素的高风险病人在临床中尤其要给予关注。
临床重症患者主要存在以下症状：严重创伤或经历严重应激反应；严重感染；严重代谢紊乱；一个或以上重要器官严重功能障碍或衰竭；各种病因所致全身血流动力学不稳定；免疫功能缺陷或低下；高龄。其临床特征包括：病情重，足以威胁患者生命；变化快，一日数变乃至一时数变；病情复杂，多种异常集于一身；需要多种生命支持系统的支持。
基于以上特征，重症患者常常被收容至ICU集中救治，这里的医护人员与患者接触较为频繁，同时患者还常被ICU特殊的救治环境所包围，如嘈杂声、振动、异味、光污染等，因而导致患者昼夜节律消失以及处于强烈的应激状态中，继而给机体各个系统带来不良影响，例如对中枢神经系统带来紧张、焦虑、恐惧、抑郁厌食等；对心血管系统带来心律加快、收缩力增强、血压升高，耗氧量增加、内脏产生缺血性缺氧等；以及对消化系统、免疫系统以及泌尿生殖系统带来各种不良影响，种种因素导致患者易出现焦虑、疼痛和谵妄，这也是为何在急诊室常能见到患者挣扎的现象。针对这些现象，有研究显示，躁动可明显增加医疗意外的发生率（如意外拔除器官插管、中心静脉导管脱出、意外拔除导尿管等），其还可能明显增加感染发生率以及导致更严重的各种病发症。此外，重症患者与普通病员有以下一些本质差别：即调节能力下降（如血糖、凝血与免疫状态调节），代偿与适应能力下降（如心肺功能的代偿），预防能力低下（如更多发生的内源性感染）及修复能力低下（如更多并发症与更长的疾病过程）。
因此，对重症患者的阵痛镇静更像是走钢丝，保持平衡很重要，其既需要避免镇静不足，同时也要避免镇静过度。镇静不足或增加以下症状可能性：疼痛、焦虑、人机对抗、氧耗增加、高血压、心动过速、低氧血症、高碳酸血症、意外拔管及通气/血流不匹配；过度镇静则可能增加以下症状可能性：昏迷和谵妄、呼吸抑制、抑制咳嗽反射、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成及抑制胃肠蠕动等。
重症患者镇痛镇静治疗的一般原则
首先，重症患者镇痛镇静治疗的概念，其特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。其意义在于通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间并创造条件。其发展演变也经历了从70年代的多数患者只能忍受疼痛、焦虑、谵妄和睡眠障碍，到90年代逐渐开始为患者减轻痛苦与恐惧感，再到2000年适度、规范化镇痛镇静（实施护士主导的程序化检测和滴定式镇静方法，用于改善疼痛控制，避免过度镇静）及2000年后倡导器官功能保护的过程。在重症医学临床实践中，重症患者对镇痛镇静的需求无处不在，镇痛镇静治疗，是重症患者救治中一项不可或缺的核心临床技术，是为使重症患者达到适当的镇痛镇静效果，其既是一项技术，更是一门艺术。为此，其目标是为患者抑制疼痛，消除病痛记忆；消除焦虑，促进睡眠，增加患者对气管插管和机械通气的耐受；减少氧耗与内脏缺血，抑制不良的自主神经和血流动力学反应，保护脏器功能，减少意外事件发生；还要便于医疗护理操作，为多种临床救治措施奠定基础。
重症患者镇痛镇静治疗的原则有以下几点：尽早：指尽可能早的控制疼痛，消除疼痛记忆；有效：剂量充分，确保有效，尽量维持轻度镇静；协同：根据患者需求，采用不同作用机制的镇痛镇静药物联合使用，或交替使用，减少毒副作用；策略：应用镇静剂量前，应首先控制疼痛，纠正生理学异常如低氧血症、低血压和低糖等；全程监测：采用无检测，勿镇静原则确保患者安全；动态调整：以适量药物达到最佳治疗效果；综合治疗：重视药物以外的治疗策略。此外，要注意镇痛镇静药物使用的相对禁忌症，包括诊断未明的急性腹痛、慢性阻塞性肺疾病、肝功能严重障碍、重症肌无力以及临床各种低血容量状态等。
开展重症镇痛镇静治疗的具体措施
该环节的具体措施可包括：改善治疗环境，减少对患者的不良**；重视心理安慰，转移患者对疼痛的注意；出现镇痛镇静需求时，首先应分析产生这种需求的原因；根据患者临床不同的镇痛镇静需求，以及药物特性，参考相关指南，选择合适的镇痛镇静方案；全程监测与药物剂量的动态调整。
其中，分析产生镇痛镇静需要的原因对采取相应措施尤为重要，应注意以下引起患者疼痛与躁动的原因：是否存在尚未察觉的CO2蓄积？是否存在尚未察觉的胸水或心包积液？是否存在尚未察觉的低血糖，或者酒精及其他药物的戒断反应？是否存在镇痛镇静药物的使用不当？是否存在突发的心脏急性缺血或大动脉夹层？是否存在突发的心功能不全？是否存在突发的急腹症或急性尿潴留？是否存在肠道大便的机械梗阻？以及其他可能的原因。
此外，全程监测与药物剂量的动态调整也至关重要，其应遵循Master原则：即Monitor drug response regularly（经常观察药物反应）；Alternative agents shouldbe considered（考虑可供选择的药物）；Star slow and go slow（in terms of dosing）（用药谨慎，缓慢调节）（剂量方面）；Think about possible drug interactions（synergism）（考虑药物间可能存在的相互作用）（协同作用）；Educate physicians and nurses （培训医生和护士）；Review organs functionsand dosing schedule（评估脏器功能和剂量方案）。不仅如此，应动态地进行疗效评估和方案调整。同时，还应当对以下临床治疗的禁忌引起足够重视：切忌心律一快，就使用β-受体阻滞剂；切忌体温一增高，就立即使用抗生素；切忌尿量一减少，就使用强效利尿剂；切忌精神一烦躁，就使用镇痛镇静药。
发表于 2014-10-22 18:08
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