肺部感染加重？？？

f****z

患者xxx，男，81岁。因“反复胸闷、气促4年余，再发4天并呕吐6小时”入院。
    现病史：患者于4年前无明显诱因开始出现胸闷不适，呈胸骨后压迫性闷胀感，持续约8-10分钟，可自行缓解，无放射至他处，伴气促，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无全身大汗，无发热，无咳粉红色泡沫痰，无恶心呕吐，无反酸嗳气，4年前于外院住院，行CAG术并植入支架4枚（具体不详），术后一直规律服用阿司匹林、波立维。平素活动量少，动则气促，平卧或坐位后可缓解。4天前患者平卧时再次出现胸闷、气促，性质同前，持续约10分钟后自行缓解，无他处放射痛，胃纳差，未予重视。6小时前患者感胸闷、气促再发，性质同前，到我科急诊就诊后突发呕吐，呕吐为少量胃内容物，无呕血，无咯血，伴有意识模糊，持续时间约2-3分钟，测血压100/70mmHg，完善心电图、心肌酶等相关检查考虑“亚急性下壁心肌梗死”，现患者为进一步治疗收入我科。
    既往史:有“高血压病2级 极高危 高血压性心脏病 高血压性肾病 慢性肾功能3级”史40年，血压最高达160/90mmHg，平素规律服用“施慧达”降压，自诉血压控制可，有“2型糖尿病”史2年，平素服用“拜糖平”，自诉血糖控制可；既往有“骨质疏松、高尿酸血症、腰椎退行性变”，否认过敏史。
    入院查体：血压:120/56mmHg。神清，贫血面容，呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺可问及干啰音。心界左扩，心律99次/分，心律不齐，可闻及早搏4-6次/分。心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，主动脉瓣第一听诊区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。未闻S3、S4。腹平软，全腹无压痛反跳痛。余查体无异常。
    入院诊断：1.冠心病 三支血管病变  PCI术后 心功能IV级；2.重度贫血3.高血压病2级，极高危 （1）高血压性心脏病 （2）高血压性肾病 （3）肾功能异常 4.骨质疏松
    入院检查：凝血四项、尿常规、电解质六项、游离前列腺原、总前列腺原、甲功七项、免疫四项、乙肝表面抗原、地贫一套、痰涂片找真菌基本正常；2014-10-11 全血常规五分类：红细胞计数 2.110(10E12/L)↓，血红蛋白浓度 50.000(g/L)↓，平均红细胞体积 72.400(fl)↓；D-二聚体 1.580(ug/ml)↑；糖化血红蛋白 6.300(%)↑；脑钠肽 686.700(pg/ml)↑；肾功四项：肌酐 249.000(umol/L)↑，尿酸 468.000(umol/L)↑，尿素氮 38.400(mmol/L)↑；血脂全套：总胆固醇 3.120(mmol/L)↓，极低密度脂蛋白 0.900(mmol/L)↑，低密度脂蛋白 1.180(mmol/L)↑，甘油三酯 1.980(mmol/L)↑；心肌酶四项：肌酸激酶 32.000(U/L)↓；肝功能六项：白、球蛋白比例 1.000↓，直接胆红素 1.900(umol/L)↓，间接胆红素 4.500(umol/l)↓，总蛋白 55.000(g/L)↓，白蛋白 27.600(g/L)↓； 贫血组合：叶酸(E) 10.210(ng/ml)↑，维生素B12(E) 610.600(pmol/L)↑，铁蛋白(E) 15.660(ng/ml)↓；肿瘤七项：糖类抗原72-4(E) 21.080(U/ml)↑；
2014-10-12 血常规+网织红细胞计数：白细胞计数 10.700(10E9/L)↑↑，红细胞计数 2.170(10E12/L)↓，血红蛋白浓度 54.000(g/L)↓ ，平均红细胞体积 77.300(fl)↓，中性粒细胞计数 8.100(10E9/L)↑。血气分析：酸碱度 7.295↓，氧分压 73.500(mmHg)↓，剩余碱 -8.000(mmol/L)↓，细胞外液剩余碱 -8.700(mmol/L)↓，氧饱和度 92.000(%)↓，实际碳酸氢根 17.700(mmol/l)↓。
2014-10-13 涂片找细菌：革兰氏阳性球菌 ++↑；血气分析：酸碱度 7.030↓，氧饱和度 84.600(%)↓，二氧化碳分压 85.100(mmHg)↑，剩余碱 -10.300(mmol/L)↓；感染三项：降钙素原 0.627(ng/ml)↑； 急诊血规：中性粒细胞计数 12.310(10E9/L)↑，白细胞计数 13.720(10E9/L)↑，红细胞计数 2.610(10E12/L)↓，嗜酸性粒细胞计数 0.000(10E9/L)↓，血红蛋白浓度 68.000(g/L)↓；急诊大便常规+OB：隐血试验（单克隆） 阳性（+）↑；脑钠肽 4334.900(pg/ml)↑；急诊肾功（三项）：尿素氮 33.850(mmol/L)↑，肌酐 320.000(umol/L)↑；急诊电解质（K/Na/Cl)：氯 112.000(mmol/L)↑，钾 5.330(mmol/L)↑，钠 145.700(mmol/L)↑；急诊肝功：总胆红素 4.300(umol/L)↓，白蛋白 33.000(g/L)↓；DIC凝血检查（凝血4,3P,FDP,D-DI)：鱼精蛋白副凝试验 阳性（+）↑，纤维蛋白(原)降解产物 7.000(ug/ml)↑，D-二聚体 3.120(ug/ml)↑；血气分析：二氧化碳分压 48.100(mmHg)↑，氧分压 53.800(mmHg)↓，氢离子浓度 57.000(nmol/L)↑，剩余碱 -6.900(mmol/L)↓，酸碱度 7.240↓，标准酸碱度 7.287↓，标准碳酸氢根 18.400(mmol/L)↓，；
2014-10-14 血气分析：氧分压 54.200(mmHg)↓，剩余碱 -6.300(mmol/L)↓，酸碱度7.407，氧饱和度 87.400(%)↓，实际碳酸氢根 16.600(mmol/l)↓，二氧化碳分压 26.300(mmHg)↓；全血常规五分类：白细胞计数 9.540(10E9/L)；红细胞计数 2.440(10E12/L)↓，血红蛋白浓度 63.000(g/L)↓，平均红细胞体积 79.200(fl)↓，中性粒细胞比例 0.846↑；尿素氮 36.190(mmol/L)↑；肌酐 326.000(umol/L)↑；脑钠肽 3905.900(pg/ml)↑；β-羟丁酸 0.470(mmol/l)↑；粪便常规+潜血：隐血试验（单克隆） 阳性（+）↑；
    腹部B超示：胆总管结石并胆总管增宽，胆囊息肉病变，脾胰不大，未见占位，双肾功能损害声像图，双肾囊肿；
   10-11心脏彩超示：冠心病、室壁瘤形成，心功能不全，符合高血压性心脏病改变，左房、左室增大，左室肥厚，左室前、间壁运动减低，二尖瓣关闭不全（II级），主动脉瓣膜硬化并主动脉关闭不全（I级）；
   颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化并双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；
   10-13：考虑右下肺炎，右下肺阶段性不张、右侧胸腔积液；与10-10相比右下肺出现实性变及胸腔积液，双上肺继发性肺结核，主动脉型心脏，主动脉粥样硬化。10-10胸片示：双上肺继发性肺结核，主动脉型心脏，主动脉型心脏；
   14-10-14:双侧胸腔积液（少量）；
   入院后予血小板、调脂、降压、降糖、疏通循环等治疗，患者入院查血色素较低，予输血治疗后患者血色素仍较低，请血液科会诊后建议补铁并行骨髓穿刺，患者于10-12日出现咳嗽较入院时多，痰不易咳出，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及湿啰音及喘鸣音。予罗氏芬针抗感染治疗，并加强化痰、平喘治疗，患者于10-13予舒普深抗感染,下午出现血氧下降，最低达70%,予Bipap机辅助通气，复查床边胸片，考虑右下肺炎，右下肺阶段性不张、右侧胸腔积液；与10-10相比右下肺出现实性变及胸腔积液，患者因拒绝行Bipap呼吸机辅助通气，夜间出现血压下降，呼之不应，点头样呼吸，压眶无反应，血气分析提示肺部感染加重、严重酸中毒、二氧化碳潴留，予补碱并请麻醉科行气管插管术，患者血氧恢复正常，意识恢复

讨论1、患者目前诊断及下一步治疗？2、患者入院后反复输血约8u，但血红蛋白仍维持在50-60g/L，尽管大便OB阳性，但是否胃肠道出血不能解释，患者的血红蛋白去哪儿了

f****z

@公孙少秋  怎么看

l****1

点头样呼吸，压眶无反应，说明中枢抑制达到脑干，应该是高co2引起的，bnp高，肯定是有心衰的，肺实变可能是肺水肿引起的，输血血细胞血红蛋白不升应该是稀释了吧
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