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[专业资源] 每天一片阿司匹林,静脉血栓无处可逃

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发表于 2014-10-10 16:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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每天一片阿司匹林,静脉血栓无处可逃
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患者没有危险因素而患深静脉血栓,我们称之为特发性深静脉血栓。这些原因不明的血栓栓塞症的患者较病因明确的患者,再次发生静脉血栓的几率显著增加(大约为3倍),这也为患者健康埋下隐患。
3个月的抗凝治疗可以降低复发性静脉血栓形成的几率,但是一旦抗凝停止,复发机率大大增加,有研究表明10年内复发的机率可达30%--50%。复发性血栓的高位危因素有男性性别、D二聚体升高、体重指数大于30、静脉血栓治疗不彻底、血栓形成综合症。
2014年9月28号Circulation上刊登了由美、澳、法等多个部门通力合作的研究结果:Aspirin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism,文章表明阿司匹林可以预防复发性静脉血栓形成。当日,该杂志讨论了这一篇文章。
特发性静脉血栓栓塞症的治疗为持续3-6个月的抗凝。延长抗凝时间对于有出血风险的人群来说弊大于益。研究结果证实延长维生素K拮抗剂治疗时间,可以使复发性血栓栓塞发生率下降90%,但大出血的发生率为2%。
出血的高危因素主要包括:年龄大于75岁、胃肠道出血史、非心源性卒中、肝肾疾病、长期服用抗血小板药物、抗凝监管不利。在衡量抗凝获益与出血风险过程中我们不禁要问,到底该如何选择:小剂量的维生素K拮抗剂、新型口服抗凝药、阿司匹林?
两个大范围的临床试验WARFASA和ASPIRE给出了答案。
病人在接受足量的维生素K拮抗剂治疗后被随机分为2组。一组是安慰剂对照,另一组为小剂量维生素K拮抗剂治疗组(INR 1.5--1.9)。结果表明:小剂量的维生素K拮抗剂效果优于安慰剂,但不如足量维生素K拮抗剂好。而将国际酶原标准化比值控制在较低水平并不使严重出血事件风险降低。这无异于给支持这一疗法的人泼了一身冷水。
新型口服抗凝药因其不需要通过即时监测调整剂量,已经成为方便的长期预防复发性静脉血栓的选择。新型口服抗凝药组和安慰剂对照组经过初始抗凝后12个月的继续治疗,经过荟萃分析得出新型口服抗凝药物较安慰剂能降低复发性静脉血栓栓塞及相关死亡率达84%。但是新型口服抗凝药物组出血风险明显增加,甚至出血成为死亡主要原因。
另有一组在急性期抗凝后对比应用达比加群酯和华法林。一队服用150mg达比加群酯每天2次,另一队服用华法林(INR 2.0--3.0)。结果2组在终点观察静脉血栓栓塞症、肺栓塞、其它总死亡率没有区别。达比加群酯组出血事件较之华法林降低,但是诱发急性冠脉综合症的几率增加,两者基本相抵消。而花费较高和个体接受率不高限制了达比加群酯的应用。
尽管阿司匹林个人接受性高、花费小、药物安全性好,但阿司匹林还没有应用预防骨科术后病人的静脉血栓栓塞。事实上阿司匹林代表代表了一种疗法,这种疗法有利于预防静脉血栓栓塞和减少出血风险。WARFASA和ASPIRE也强调了这点。WARFASA和ASPIRE都证实了阿司匹林可以在有效预防静脉血栓栓塞的同时减少出血事件。但是两个实验都没有发现不同亚组人群对阿司匹林反应的差异性。
INSPIRE实验在WARFASA和ASPIRE基础上,从不同个体和预先设计的亚组来更精确的评估阿司匹林的效果。研究最初有80%的把握降低30%静脉血栓栓塞,最后由于一段时间的演变,这一结果达到35%。安慰剂组18.4%的患者和阿司匹林组13.1%的患者发生了静脉血栓栓塞。同时发现大于65岁的男性个体获益最大。第一年血栓栓塞发生率降低最明显,而这段时间也是最容易复发。
血小板对于血栓形成至关重要,但是抗血小板治疗却没有更快的疗效。实验中支持这一观点的数据也很少。20年以来对于大多数研究都集中在白细胞和内皮上。因为经典的理论一直认为,静脉血栓红细胞丰富,形成主要是因为红细胞凝集。而动脉血栓才被认为直接和血小板相关。
首先,凝血级联反应发生在血小板表面和相连的内皮细胞之间。第二,释放的血管性血友病因子提供了血小板和内皮之间的一座桥梁。研究使用血管性血友病因子基因敲除的老鼠证实减少血栓大小,但是类似的研究表明敲除VIII基因却无此效果。当然这些数据外推到人类是不能完全相符的。
复发性静脉血栓形成的病理生理和初发性是不一样的。因为复发性静脉血栓和初发血栓形成时造成的静脉内皮破坏有关,即使血栓完全溶解,内皮损害证据尚存。尽管我们不能够直接看到相关病理组织结果,但是静脉瓣膜返流引起的病理生理变化和静脉壁的不均匀增厚都可以证实这一点。
这些变化称为血栓形成综合症。血栓清除及内皮修复之后仍然会有血栓形成。更有说服力的临床结果表明血小板也许对于复发性静脉血栓形成比初发的更重要。
但是怎么根据这些信息给予恰当的治疗建议呢?对与患有特发性静脉血栓栓塞的病人,我们建议高危人群采用维生素K拮抗剂或者新型口服抗凝药物,中危患者只需每天一片阿司匹林,低危人群不需要进一步治疗。而继发性患者只需要3各月的抗凝治疗。
目前关于这些研究仍有一些问题困扰我们:
1.中危患者应用阿司匹林是否有合适时限?
2.低危患者该不该使用阿司匹林预防?
3.对于继发性患者,抗凝后每天1片阿司匹林能否获益?
4.其它药物比如阿司匹林他汀类的合剂是否能减少复发机率?
5.强效抗凝药会不会效果优于阿司匹林?
6.癌症患者和冠心病患者在此实验中除外,这两类患者该如何选择?
7.这些1200个人的实验结果会不会应用到临床中来?
正如所有好的研究,许多问题需要解答,许多问题等待进一步探索。
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发表于 2014-10-10 17:17 | 显示全部楼层
这个还值得商榷
发表于 2014-10-10 17:52 | 显示全部楼层
学习一下,谢谢楼主分享!消化性溃疡患者及高龄患者慎用。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-10-10 19:06 | 显示全部楼层
我们要求患者吃两周停一周,这样周而复始。
发表于 2014-10-10 19:19 | 显示全部楼层
学习了
感谢楼主
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