转发肿瘤溶解综合征引起致死性高钾血症一例

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肿瘤溶解综合征引起致死性高钾血症一例

作者：刘芳芳，段满林，周志强，[根据相关法规进行屏蔽]南京总医院麻醉科

患者，男，40岁，170 cm，70 kg，ASA II级，因“腹腔包块”拟在全身麻醉下行“剖腹探查术”。入院后实验室检查示尿酸1 115 μmol/L，血钾4.3 mmol/L，血磷1.2 mmol/L，血钙2.0 mmol/L和乳酸脱氢酶1 792 U/L均升高，予以别嘌呤醇0.2 g、3次/日，氢化可的松0.2 g/d、肠外营养支持及胃肠减压治疗。

患者入室后开放外周静脉并行桡动脉置管测压，BP 135/75 mmHg、HR 122次/分、SpO2 99%、体温38℃。静脉注射**2 mg、**0.2 mg、丙泊酚100mg及罗库溴铵70 mg行麻醉诱导后气管插管。术中以**0.2 mg、丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.06~0.07 mg·kg-1·h-1维持麻醉。

手术开始后15 min，BP降为82/40 mmHg，静脉注射去氧肾上腺素100 Fg，l min后BP升至101/52 nqlFI Hg。手术历时53 min，术后安返麻醉恢复室。10 min后患者心搏骤停，立即行心外按压、呼吸机辅助通气，同时静脉注射肾上腺素1 μg。动脉血气分析示：pH 7.21，PaO2 75 mm Hg，PaCO2 35 mm Hg，K+8.5mmol/L。

随后1.5 h内继续心外按压，期间静脉注射肾上腺素25 mg，5%碳酸氢钠750 ml，葡萄糖酸钙3 g，氯化钙2g，胰岛素12 U及5%葡萄糖500 ml。患者心跳停止达80min时K+10.9 mmol/L。随后行高流量连续性血液滤过6L/min。3 h后血K+下降至7.3 mmol/L，但患者仍无法恢复自主心跳，遂放弃抢救。

术后病理报告示：结肠肠脂垂、小肠系膜中至高度恶性淋巴造血系统肿瘤，倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤。

讨论

肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLs）是大量肿瘤细胞破坏后释放其胞浆和核内产物进入血液引起的一系列严重代谢紊乱及相应的临床症候群，其特征为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐血症和低钙血症。化疗、放疗、生物反应调节剂（如干扰素、细胞因子）治疗、皮质类固醇激素治疗、发热等可诱发肿瘤负荷重的患者发生TLS。

恶性淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病患者尤易发生TLS。肿瘤患者具备以下4项中2项即可诊断为TLS：血清肌酐值超过正常值上限1倍，血K+>5 mmol/L，血磷>1.6 mmol/L，血尿酸>416μmol/L。本例患者血钾、血尿酸均高，符合TLS的诊断。

急性高钾血症治疗的方法主要有钙剂、碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素溶液，严重者行血液滤过或透析。术中TLS诱发的高钾血症常无先兆，起病急，进展迅速，治疗难度大，死亡率较高。常见的TLS高危因素有：肿瘤负荷重，血尿酸水平高，血乳酸脱氢酶升高，存在脱水和酸性尿等。本例患者术前合并有血尿酸高和血乳酸脱氢酶高，说明肿瘤负荷重，提示该患者易发TLS。鉴于术中TLS治疗相当困难，临床医师须重视TLS的预防和早期诊疗，对术前合并TLS高危因素的患者尤其需要注意。

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