临床合理用药举例

叶*松

临床合理用药举例

一、临床用药原则

    临床用药应做到：第一，是否需要用药，这要根据循证医学和经验；第二，选用何种药，根据循证医学和科学性以及个体化、安全化、经济化的原则；第三，注意药物的相互作用和药用性疾病；第四，要注意给药的时机、方式和疗程；第五，坚持Loeb法则。

    依据原则：依据循证医学的原则,安全与个体化原则,注意药效－经济学与Loeb法则，药物科学配伍的原则。

（一）科学原则

    临床用药要有药理学理论为依据。了解药物的性质、机理、剂量是否正确、安全、有效，还要有用药的理论基础；药物治疗有其实践性。许多药物的治疗就是人们在与疾病斗争的实践中，不断的总结经验和进行科学实验发现的，如临床上的“老药新用”。

（二）个体化与安全性原则

    要注意共性与个性的统一；药物作用于不同的年龄，反应不同；不同的病理状况，对药物的反应也不同；个体差异对药物的反应不同，如当地的用药状况、人员、设施等；患者的经济状况与依从性等。

（三）最佳原则

    要考虑近期、远期疗效和副作用，要考虑病人的病情、经济负担、药源{MOD}、医疗条件等，力求疗效最佳、副作用最小、经济又合算。联合用药要统筹兼顾，注意药物间的相互作用、相互关系，尽量选择具有协同作用的药物联合治疗。

二、病例1

    概况：患者，女，68岁。既往有20年高血压糖尿病史，两年前左下肢坏疽截肢。本次因发烧39℃ ，突发胸闷憋气、不能平卧五天急诊入院。

    就诊时T36.7℃，R34次/分,HR36次/分,BP80/50mmHg，wbc7.7N77%，Fbg562，ESR62mm/h，EKG心房纤颤伴长RR间歇。心脏彩超EF48%，左房大，阶段性室壁运动障碍，二尖瓣，三尖瓣关闭不全，左室收缩功能减低并舒张功能减退（限制性），肺动脉高压。血气PO276，尿Pr＋＋，CHOL137mg/dl，HDL15mg/dlLDL41mg/dlTG249mg/dlAKP156IU/l，GGT84IU/L，BUN46mg/dl，Cr1.6mg/dl，AG15.2，CA7mg/dl。Digoxin血浓2.56ng/dl。胸片：两肺纹理模糊，增粗，右下肺少量积液。

    入院诊断：心律失常：阵发心房纤颤；长RR间歇；洋地黄中毒；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级；泌尿系感染；肺部感染；2型糖尿病，糖尿病肾病，左下肢坏疽截肢术后；高血压病I级极高危组。

    本病例中需要解决的问题：心律慢、血压低、射血分数低下；是泌尿系感染还是肺部感染；血糖异常、肾功能异常。治疗方案：针对心衰、低血压：给予多巴酚丁胺持续静点（微滴泵）24小时后停用；速尿20mg小壶×3天，并限制入量；针对感染：考虑肾功能不全、与阴性杆菌可能性大的泌尿系感染给予罗氏芬，肺部情况靠虑与心衰肺淤血有关；针对***中毒：除加速代谢给予还原性谷胱甘肽；防止肺栓塞给予：克赛0.4ih Q12h，控制血糖以胰岛素。

    经治疗，第三天患者已能平卧，体温正常，血压升至120/75mmHg，HR78次/分，口服蒙洛5mg，消心痛10mg bid,培菲康2 #tid，心电图为窦性心律，血糖维持在6.3-8.1mmol之间。第五天复查肾功能：BUN：28mg/dl（8-20）；Cr：0.9mg/dl；***血浓下降至正常，心电图为窦性心律；停所有静点、带药出院。共住院六天。

三、病例2

    概况：患者，男性，45岁，体胖，高血脂，高尿酸，空腹血糖7.8mmol，血压150/95 mmHg。患者的问题：高血压药物的选择。

    高血压并发糖尿病，宜以ACEI为首选，可使各种高危的中老年糖尿病患者发生心血管事件的危险性下降25%- 30%；β-受体阻滞剂不作为一线用药，因其使患者体重增加；β-受体介导的胰岛β细胞释放胰岛素的能力减弱，骨骼肌组织微循环血流下降，导致胰岛素敏感性下降；ARB和ACEI在有效降压的同时,可改善重度高血压患者的胰岛素敏感性。

    高血压用药原则：小剂量多品种；按照血压波动规律服药；因人而异选药；不能突然停药；合理配伍。

    高血压药物的联合使用：利尿剂推荐和β-受体阻滞剂联用，可和ACEI或者钙离子拮抗剂或ARB联合应用；钙离子拮抗剂可跟利尿剂、β-受体阻滞剂或ACEI、ARB同时联用。

    2007年高血压治疗指南认为β-受体阻滞剂，尤其与噻嗪类利尿剂合用时，不应该用于以下患者：糖尿病，或者很可能发生糖尿病，代谢综合征患者。

    依据循证医学该患者的治疗如下：ACEI、ARB能减少新发生的糖尿病，减少尿蛋白，是糖尿病高血压患者的首选药。患者尿酸高，在ARB中科素亚可以降低尿酸作用，在明确没有肾动脉狭窄的情况下使用。降压不好时，合并使用平稳的钙离子拮抗剂，如氨氯地平。如心律偏快，可选缓释异搏定。不建议同类药物联合使用。避免使用使心律增快的药物。同时要减少胰岛素抵抗，偏胖的患者，肾功能尚可的情况下，加用双胍类。同时注意降血脂。如果需要抗血小板聚集的药，最好不要用阿司匹林，如果用氯吡格雷，降脂药不要选择经CYP3A4代谢的药物。

    应用ACEI和ARB要注意：小剂量开始，逐渐增量；因可增加血钾的浓度，不主张与保钾类利尿剂合用；肾血管性高血压者禁用（钙离子拮抗剂可以减少肾的钙化，或肾小球的硬化，改善健存的肾单位的高代谢状态）；在2个月内，如果用ACEI，肌酐上升30%，停药。

c****1

学习了。。。