MALT误诊为肺炎一例

k****r

                MALT误诊为肺炎一例
一般资料：王某某，女，73岁，95斤，汉族，无业。
主诉：反复咳嗽咳痰一年，痰中带血一月余。
现病史：患者于一年前无明显诱因出现咳嗽，以晨起明显，咳白色黏痰，量不多，无发热，无胸痛，无咯血，无胸闷气促，无皮疹，无夜间盗汗，无关节肿痛等情况，曾间断至当地医院就诊，胸片示“左下肺炎”，拟诊“肺炎”，予“抗感染”治疗（具体用药不详）好转，但停药后反复。一个月前出现痰中带血，色暗红，多以早晨或劳累后为主，最多时每天数十口，总量约10 ml，无特殊臭味，感乏力、消瘦明显，无午后低热及夜间盗汗，无腹胀，无腹泻黑便，胸部CT示：“左肺炎”，为求明确诊断和系统治疗来我诊。
既往史：既往体健，无烟酒及不良嗜好。
个人史、月经史、家族史，无特殊。
体格检查：体温：39.5 ℃，呼吸：20 次/min，脉搏：96 次/min，血压：110/80 mmHg。神志清楚、消瘦面容，半卧位，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及，神志清，气管居中，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺未及明显干湿啰音，心界无扩大，心律：96 次/min，心音低钝，齐，未及病理性杂音，腹部平软、无压痛，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查：外院CT：左肺炎。
初步诊断：左下肺炎，支扩？
处理措施：
（1）治疗:抗炎、对症，完善相关检查。
（2）进一步检查：
1.血常规：白细胞：3.6×10[sup]9[/sup]/L，中性粒细胞：0.64，Hb：128 g/L，血小板计数：284×10[sup]9[/sup]/L；
2.血气：二氧化碳分压：30.4mmHg，碳酸氢根：20.5，血氧饱和度：100%；
3.血沉：46 mm/h；
4.C反应蛋白：31.8mg/L；
5.尿常规：尿蛋白（+）；
6.痰培养：副流感嗜血杆菌，多次痰找结核杆菌、痰找真菌阴性，痰找肿瘤细胞阴性；
7.肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、D二聚体、免疫球蛋白IgE、血液肿瘤标志物、血免疫全套等均正常。

    经对症、抗炎治疗三天后体温正常，十天后复查肺部CT：“左肺下叶可见团片状密度增高影，边缘模糊，其内密度欠均，可见扩张支气管影”（图2），提示病灶较前吸收不明显。进一步完善纤维支气管镜检查示：左下叶支气管外侧段黏膜充血水肿，左下叶后段支气管开口漏斗样狭窄，刷片未找到结核杆菌、肿瘤细胞，病理结果提示：黏膜慢性炎。

请大家讨论：1.为明确诊断应做什么检查，可能的结果会是什么，怎么治疗。
            2.接诊医生有无问题，请分析原因。
            3.如何避免此类误诊发生。
附图：


图1 胸部CT示左肺肺炎
图2 胸部CT 示左肺下叶可见团片状密度增高影，边缘模糊，其内密度欠均，可见扩张支气管影

冷*

左下肺背段看起来很不舒服，这样的胸CT见得少，等专科详细解答。有点不觉明厉的赶脚。

y****0

根据患者的病史及体征及检查
1.血常规：白细胞：3.6×109/L，中性粒细胞：0.64，Hb：128 g/L，血小板计数：284×109/L；
2.血气：二氧化碳分压：30.4mmHg，碳酸氢根：20.5，血氧饱和度：100%；
3.血沉：46 mm/h；
4.C反应蛋白：31.8mg/L；
5.尿常规：尿蛋白（+）；
中性粒细胞不高，白细胞不高，血沉稍快，但C反应蛋白很高，说明患者应该是免疫系统或肿瘤。
各项检查结果不支持肿瘤，高度怀疑免疫系统疾病。
尿蛋白有异常，提示肾功能可能有损害，加上肺部病变，高度怀疑系统性血管炎

k****r

冷丁 发表于 2014-7-25 09:36
左下肺背段看起来很不舒服，这样的胸CT见得少，等专科详细解答。有点不觉明厉的赶脚。

是啊，冷教授。重点就是左下肺的性质，您给点儿详细的意见，咱们讨论一下。

k****r

yjb5200120 发表于 2014-7-25 13:55
根据患者的病史及体征及检查
1.血常规：白细胞：3.6×109/L，中性粒细胞：0.64，Hb：128 g/L，血小板计数 ...

需要做什么检查确诊呢？也是一个很好的思路。答案过后补上。

f****n

要排除肺段隔离症

阿**哥

根据患者的病史及体征及检查
1.血常规：白细胞：3.6×109/L，中性粒细胞：0.64，Hb：128 g/L，血小板计数：284×109/L；
2.血气：二氧化碳分压：30.4mmHg，碳酸氢根：20.5，血氧饱和度：100%；
3.血沉：46 mm/h；
4.C反应蛋白：31.8mg/L；
5.尿常规：尿蛋白（+）；
中性粒细胞不高，白细胞不高，血沉稍快，但C反应蛋白很高，说明患者应该是免疫系统或肿瘤。

支持超版的思路！老年女性患者，无基础疾病，慢性起病，以咳嗽、痰中带血为主要临床表现，经反复抗感染治疗效果不佳，病情迁延1年。胸部CT提示左下肺炎性病变， 按肺炎治疗效果差，病情进行性进展，那么就要考虑其他可能的诊断：肺结核、肺真菌感染及肺恶性肿瘤等。虽痰中找结核杆菌、真菌，气管镜找结核杆菌、真菌及痰找肿瘤细胞等均无阳性发现，但结合患者乏力、消瘦明显，还是考虑肺恶性肿瘤的可能性大。可作肺穿刺活检协助诊断。

爱****3

可以行肺部强化CT及肺穿刺，除外肺炎型肺癌、肺隔离症，继续抗炎治疗

y****0

kangjing_dr 发表于 2014-7-25 14:29
需要做什么检查确诊呢？也是一个很好的思路。答案过后补上。

检查不太熟悉，可能需要做抗嗜中性粒细胞胞浆抗体及肺部病灶活检。

k****r

yjb5200120 发表于 2014-7-26 00:22
检查不太熟悉，可能需要做抗嗜中性粒细胞胞浆抗体及肺部病灶活检。

就是这个检查。

k****r

      进一步完善经皮肺穿刺活检检查， 病理结果：黏膜慢性炎伴淋巴组织增生。外院病理会诊：恶性淋巴瘤。相关检查未发现肺外淋巴瘤的病灶。
    重要提示：老年女性，无基础疾病，慢性起病；按肺炎治疗效果差，病情进行性进展；影像学提示左下肺团片状密度增高影伴块影形成，密度不均，伴左肺容积缩小，无肺门及纵隔淋巴结肿大；无肺外淋巴瘤病灶及表现。
分析与讨论：
    本例患者慢性起病，以咳嗽、痰中带血为首发临床表现，胸部CT提示左下肺炎性病变，经反复抗感染治疗效果不佳，病情迁延。老年患者，同一部位的肺炎治疗效果差，使我们否定肺炎的诊断，随之而来的诊断可能是肺结核、肺真菌感染或者肺恶性肿瘤。但在排查过程中，痰找结核杆菌、真菌，气管镜找结核杆菌、真菌均无阳性发现，故后续的排查集中在肿瘤的诊断上。根据胸部影像学，倾向考虑肺炎型肺泡细胞癌，患者痰液不多，多次痰找肿瘤阴性，最后的经皮肺穿刺检查明确了MALT的诊断。
   MALT由Isaacson和Wright于1983年首先提出，指抗原长期**，发生免疫应答及局部炎症，从无到有产生淋巴组织、 淋巴细胞免疫性增殖，从良性转化为恶性，出现异常克隆而导致MALT。其临床表现、治疗及预后均与结内淋巴瘤不同。
   MALT发病率极低，以B细胞为主，属于非霍奇金淋巴瘤，约占淋巴瘤的0.36%～1.20%；主要发生于肺间质及支气管黏膜，不伴有纵隔、肺门淋巴结病；男性多发，以50～60岁多见。
   其临床表现无特异性，大部分患者无症状，常在胸部体检时发现，部分表现为咳嗽、咳痰、咯血等为主，少有全身症状；影像学上形态各异，可表现结节、肿块，浸润及实变灶，病变多为单发，亦可多发，实变灶内可见“支气管充气征”，增强后明显强化，不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，极少出现胸腔积液，故临床上很难与常见病如肺炎、肺结核、肺癌等鉴别，极易导致误诊。肺原发MALT通常在手术后才能得到明确的病理诊断，治疗原则包括手术、放疗和化疗。本例患者入院初期考虑肺炎，治疗效果差，经皮肺穿刺活检明确诊断。给我们的经验教训是对于原因不明的肺炎，治疗效果欠佳，应广泛寻找原因，对于临床表现不典型的肺炎，及时行有创检查获取组织病理标本有利于早期诊断，避免少走弯路。

真*

谢谢，学习

实****0

CT增强先看看吧

冷*

今天空闲，专门就此请教本院专科放射师，盲答下，考虑肺泡癌，提示诊断后，感觉小惊呀，第一较少见，第二难诊断。原发结外淋巴瘤，胃、扁桃体、鼻腔、脾等部位多发，甲状腺、肺、骨、软组织发病率较低。因少见、无特异症状，误诊率较高。
该病例比较特殊，学习了。