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[病例讨论] 四肢麻木3年,左下肢疼痛5天

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发表于 2014-6-10 20:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病历介绍
患者,男性,70岁,因“四肢麻木3年,左下肢疼痛5天”于2011年9月5日入院。2008年4月无诱因出现双手麻木(双手指末端),呈持续性,因症状轻,未诊治。自2009年起双手指麻木逐渐加重,发展至肘关节处,行理疗,口服“弥可宝、B族维生素”等药物治疗,症状未见改善。2010年4月出现双手指末端麻木、针刺样疼痛难忍,在我市某院行颈椎MRI(2010-4)提示C5-6、C6-7椎间盘突出。诊断“颈椎病”,并行手术治疗,术后双手指疼痛明显改善,但麻木仍存在。2010年9月出现双足针刺样疼痛,左侧明显,在青医附院行肌电图检查提示周围神经病变。给予B族维生素营养神经治疗,症状无改善。2011年3月双足针刺样疼痛加重,下地走路困难。徐州某院诊为“前跗管综合征”,予双侧手术治疗,术后足底疼痛症状有一过性好转,但肢体麻木继续加重。入院前5天突然出现左大腿后部痉挛性疼痛,难以忍受,站立、行走困难,腰椎MRI检查示椎管狭窄,骨科就诊后,考虑下肢疼痛与其无关,遂收入我科。
高血压病史3,长期服用“缬沙坦胶囊”治疗,血压控制在130/80 mmHg左右。
慢性支气管炎病史5,时有咳嗽、咳痰出现,间断予抗炎、化痰治疗,症状反复,自2008年开始反复出现喘息,多次于我院及外院就诊,行血液化验及肺部CT检查如下:2008-9-26血常规:红细胞4.72×10*12/L,血红蛋白135g/L,白细胞14.2×10*9/L,中性粒细胞百分比97%,嗜酸粒细胞百分比11%2009-4-25血常规:红细胞4.98×10*12/L,血红蛋白151g/L,白细胞8.2×10*9/L,中性粒细胞百分比78.5% ,嗜酸性粒细胞百分比6.2%2010-3-31胸部CT:双侧肺气肿。双下肺感染性病变。诊断:支气管哮喘、肺气肿。平均每年发作1-2,每次发作均予激素解痉平喘等治疗,症状反复发作。
过敏鼻炎3,自服抗过敏药物治疗,症状反复发作。
2-3年前始出现发作性心慌、胸闷、憋气、心前区不适,每遇上楼梯或爬坡时明显,口服速效救心丸缓解,未因此就诊。无外伤史,无食物、药物过敏史,病前无疫苗接种史,无感染史。无冶游史。
家族中无类似病史。
查体:BP:110/70mmHg,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿罗音,律齐,心音低钝,无杂音。双下肢轻度浮肿,双足明显,左侧为著,皮温、皮肤色泽正常,双足背动脉搏动可。神经系统检查:神清、语利,颅神经检查未见明显异常。四肢肌张力正常,右上肢肌力4级,左足跖屈肌力4级,余肢体肌力5级。双侧膝关节以下痛温觉及音叉振动觉减退,远端为著。四肢肌腱反射(+),双侧巴宾斯基征、查多克征(-)
辅助检查:
此次入院后查血常规:红细胞3.54×10*12/L,血红蛋白108g/L,白细胞11.5×10*9/L,中性粒细胞百分比82.1%,嗜酸性粒细胞百分比占19.9%
血生化全套:白蛋白29.5g/L,尿素氮7.6mmol/L ,脂蛋白678mg/L
风湿因子测定:C反应蛋白7.19mg/L。血沉56mm/h↑。抗中性粒细胞胞浆抗体测定、抗核抗体滴度测定、肿瘤标志物全套未见异常。
梅毒艾滋病未见明显异常。
心电图:窦性心律,ST-T改变。
腰椎MRI:腰椎退行性变,L4-5、L5-S1椎间盘突出,T1-L1椎间盘突出,L1-2椎间盘膨出。(见附1)
颈椎MRI:颈椎椎体缘骨质增生。C4-6椎体前缘呈术后改变。C3-4椎间盘膨出。C4-5椎间盘突出。C5-6椎体相对后缘骨质增生并相应层面椎管狭窄。(见附2)
胸椎MRI检查报告:胸段椎体缘轻度骨质增生。T11-12.T12-L1间盘膨出。(见附1)
颅脑MRI:1、左侧基底节区、双侧大脑半卵圆区、双侧额叶腔隙性脑梗塞,左侧侧脑室前后角旁病灶较新鲜。2、脑萎缩。3、双侧侧脑室前后角旁白质脱髓鞘。4、左侧上颌窦囊肿。(见附3)
胸部CT:1、双侧肺气肿。2、双下肺感染性病变。3、右肺中叶及左肺上叶小结节影.(见附4)
心脏彩超检查:1、各房室腔大小基本正常。2、左室壁增厚。3、升主动脉扩张。4、主动脉瓣少量返流(瞬时返流量2ml)。5、二尖瓣少量返流(瞬时返流量2ml)。6、二尖瓣少量返流(瞬时返流量2ml)。7、左心室收缩功能正常。8、左心室舒张功能减低。
腹部B超:肝多发囊肿,胆囊略大,胆囊结石,胆囊炎,双肾囊肿(右肾多发)脾胰未见明显异常。腹腔B超:未见明显积液。
双下肢静脉超声检查报告:1、双侧股静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉内径正常,深静脉瓣功能减低(轻度)。2、双侧大隐静脉内径正常,静脉瓣功能减低(右侧轻度、左侧重度)。
其可能诊断及鉴别诊断?


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发表于 2014-6-10 20:42 | 显示全部楼层
病人手脚麻木4年,反复诊治似乎效果不佳,颈椎病不是全部。神经系统脱髓鞘疾病?

坐等高手解答。帮你顶上来。好病例
发表于 2014-6-10 21:30 | 显示全部楼层
1.椎间盘突出,颈椎病,压迫血管双手麻木(双手指末端),呈持续性,但肢体麻木继续加重,腰椎MRI检查示椎管狭窄,2.支气管炎肺气肿肺心病,支气管哮喘发作性心慌、胸闷、憋气、心前区不适,每遇上楼梯或爬坡时明显,口服速效救心丸缓解3.站立、行走困难,腰椎MRI检查示椎管狭窄,骨科就诊后,考虑下肢疼痛与其无关
双下肢静脉超声检查报告:1、双侧股静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉内径正常,深静脉瓣功能减低(轻度)。2、双侧大隐静脉内径正常,静脉瓣功能减低(右侧轻度、左侧重度)。
其可能诊断老年人男性,70岁,因“四肢麻木3年,左下肢疼痛5天”于2011年9月5日入院。2008年4月无诱因出现双手麻木(双手指末端),呈持续性,脑中风先兆,脑梗塞脑血栓形成发生可能性极大,
鉴别诊断,冠心病,心绞痛,呼吸窘迫综合征

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发表于 2014-6-11 05:40 | 显示全部楼层
A硬化   肺心病
发表于 2014-6-11 09:34 | 显示全部楼层
贺银成老师好像说过,患者年龄大,伴基础疾病多,会不会是动脉粥样硬化血管病?
发表于 2014-6-14 13:22 | 显示全部楼层
上、下肢近端肌力如何?上肢浅感觉有异常么
pjr2012 该用户已被删除
发表于 2014-6-14 19:36 | 显示全部楼层
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pjr2012 该用户已被删除
发表于 2014-6-15 21:46 | 显示全部楼层
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发表于 2014-6-15 22:27 | 显示全部楼层
椎管狭窄-踩棉花,脑梗塞-四肢发麻,神经末梢炎-血沉快。。。。
发表于 2014-10-25 14:32 | 显示全部楼层
很详细的病例,学习了!继续关注老师们的分析!
发表于 2014-10-25 17:10 | 显示全部楼层
病例很是复杂,不清楚具体原因所导致周围神经病,期待分析讨论结果。
发表于 2014-10-26 22:37 | 显示全部楼层
气虚则麻,血虚则木
发表于 2014-10-27 20:51 | 显示全部楼层
是不是还是脱髓鞘性疾病的可能性大?
多喜爱18 该用户已被删除
发表于 2014-10-30 14:07 | 显示全部楼层
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发表于 2015-1-3 00:04 | 显示全部楼层
从病情病理病史影像描述分析,此病是一典性的迟发性脑颈髓综合症((发病病因是脑白质神经功能障碍不能调节支配颈部,腰部肌肉收缩平衡导致脊椎生理改变),现症状说明病情正在继续慢性恶化,临床严重时易导致痉挛性不全瘫痪,痴呆症等。建立发上来脑颈腰磁共振照片再讨论定性。
发表于 2015-1-3 02:25 | 显示全部楼层
请问贵医院血常规中白细胞类百分比总数是否为100%?如是,下边的百分比总数怎么解释?如不是100%那是?%
2008-9-26血常规:中性粒细胞百分比97%↑,嗜酸粒细胞百分比11%↑。那么,97%+11%=108%
此次入院后查血:中性粒细胞百分比82.1%↑,嗜酸性粒细胞百分比占19.9%↑。那么,82.1%+19.9%=102%从未见过白细胞类百分比总数超过100%,特请教,望赐教!
发表于 2015-1-3 03:00 | 显示全部楼层
暂时小结一下,理清思路:
1该患者特点:①老年②以双手末端麻木发病到疼痛,再发展到双足痛,至左大腿痉挛性疼。病史长达三年。③多系统疾病。
2哪些系统疾病?①呼吸系统支气管炎肺气肿肺心病,支气管哮喘等,已明确,恐无争议。②心血管系统,高血压史,冠心病?恐无争议。③脑血管系统,腔隙性脑梗塞,已明确,恐无争议。④消化系统,肝多发囊肿,胆囊略大,胆囊结石,胆囊炎,已明确,恐无争议。⑤泌尿系统,双肾囊肿(右肾多发),肾功不全?恐无争议。⑥运动系统,多处推间盘突出,四肢麻木疼痛,原因不明,,⑥神经系统,脑萎缩,双侧侧脑室前后角旁白质脱髓鞘等,已明确,恐无争议。⑦免疫系统,过敏鼻炎3年。
发表于 2015-1-3 03:13 | 显示全部楼层
需要讨论的重点:
1心血管系统与恼血管系统:动脉硬化冠心病?要确诊不困难,不是讨论重点。
2肾功不全?要确诊不困难,不是讨论重点。
3重点在哪?四肢麻痛由轻至重达三年,由哪系统病引起?或多系统统病,复合因素引起?
4初步印象是由运动系统或神经系统病引起,也可能由二系统疾病先后复合因素引起。
        今天太晚了,暂到此,明天继续思考之后再发帖。
发表于 2015-1-3 13:57 | 显示全部楼层
该老年患者四肢麻痛由轻至重达三年的病症,恐不是一个系统疾病所能解释,可能多系统种疾病先后发病所致。
1运动系统:颈椎病(术后双手疼痛明显改善),颈胸腰椎间盘脱出等,可引起四肢麻木疼痛。
2腔隙性脑埂:老年且高血压三年,脑动脉硬化致多发多次腔隙性脑梗塞,可反复多次形成。亦可致感觉型为主的起四肢麻木疼痛。
3神经系统脱髓鞘病变:双侧侧脑室前后角旁白质脱髓鞘。MRI证实。
5腔隙性脑梗塞,颅脑MRI示左侧基底节区、双侧大脑半卵圆区、双侧额叶腔隙性脑梗塞,此处梗塞灶非脱髓鞘病变形成的硬化灶所能解释,而确系由腔隙性脑梗塞形成。
6漫长且渐进扩展致四肢的症状,双侧膝关节以下痛温觉及音叉振动觉减退,远端为著。右上肢肌力4级,左足跖屈肌力4级等检查也支持神经系统脱髓鞘病变。众多部位的椎间盘脱出及骨质增生引起的症状也参杂其中。
7推测结论:神经系统的脱髓鞘病变+脑血管系统的腔隙性脑梗塞+运动系统的众多部位的椎间盘脱出及骨质增生=目前四肢麻木和疼痛。
发表于 2015-1-3 14:17 | 显示全部楼层
本帖最后由 liupeirong58 于 2015-1-4 12:29 编辑

老年人多系统疾病完全有可能,当复杂的病症企图用一元论解释困难时,用多元论解释也是可为的。
15楼神经系统专家的帖子:此病是一典性的迟发性脑颈髓综合症。可解释脑白质神经功能障碍不能调节支配颈部,腰部肌肉收缩平衡导致脊椎生理改变。但此病本质仍是神经系统脱髓鞘病变吧?本患者可能是迟发的、特殊类型的神经系统脱髓鞘病变。但颈椎病(术后双手疼痛明显改善)又怎解释?多处的椎间盘突出及腔隙性脑梗塞也可引起类似症状,恐难排出此二类疾病。
发表于 2015-1-7 09:20 | 显示全部楼层
此复杂病例,吾穷尽贫脑连发数贴,盼高手高见,竞未见指导,望专家们不吝赐教!免失望而影响发帖积极性
发表于 2015-1-7 09:45 | 显示全部楼层
《中华医药》洪涛信箱讲过有位中医泰斗用气血双补茶饮用可以试试。中医考虑气血不足则四肢麻木。
发表于 2015-1-7 11:08 | 显示全部楼层
本帖最后由 lms81 于 2015-1-7 11:11 编辑

楼主能提供患者血糖值吗?是否糖尿病引起周围神经病变?慢性脱髓鞘?肌电图检查鉴别下
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发表于 2015-4-29 22:16 | 显示全部楼层
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发表于 2016-1-15 16:29 | 显示全部楼层
可能诊断;多发性脑梗死(半卵圆区)。鉴别诊断;血栓性脉管炎?脱髓鞘病变?

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发表于 2016-5-15 08:20 | 显示全部楼层
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发表于 2016-5-15 19:16 | 显示全部楼层
威灵仙翁 发表于 2016-5-15 08:20
本案依据MRI和临床症状可诊断为:1,颈椎骨质增生,腰椎骨质增生,椎管狭窄。
     2,依据心慌,胸闷,憋 ...

感谢参与,期待您的精彩!
发表于 2016-6-29 16:37 | 显示全部楼层
可能不是一个兵而是两个病
发表于 2016-7-17 10:16 | 显示全部楼层
该患者有多处脊髓受压,尤其颈髓因椎间盘受压解除后部分症状明显改善,目前我只能考虑神经根病变及神经传到束受损所致,求大神破解!!
发表于 2016-9-7 08:31 | 显示全部楼层
本例周围神经病变诊断毫无疑问,依据是四肢远端对称的痛温觉障碍以及针刺样疼痛等,没有任何传导束损害的证据,结合神经传导速度等检查,可以确诊。但是,病因诊断才是本例最大的问题,也是最需要重点解决的问题。本例绝非普通的常见感染后、代谢性、药物性周围神经病变,结合病人其它情况,请经治医生考虑其它变态反应疾病或者结缔组织病导致的周围神经损害之可能,望详查病因。

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