咳嗽、治疗、问题（答题精彩专业积分等你拿）

医****术

患者、女、54岁,因受凉后咳嗽伴轻微咳痰近两周间接治疗服药，咳嗽症状时轻时重，平素体健，无高血压冠心病、糖尿病史，否认结核病及乙肝患者接触史，于三天前来诊要求彻底治病咳嗽。
查体，血压120/80,/分钟，呼吸19/次/分钟，脉搏78/分/次，无喘息，气促、咯血咯脓痰及皮肤粘膜黃染，饮食、睡眠尚可，余未见异常。
治疗，输液一、百分之0.9NS150mi林可霉素1.2g地米0.5mg.二、百分之0.9NS150mi阿米卡星0.4g,三百、分之0.9NS140mi利巴韦林0.5g一日一次连续三天用药，输液两天后第三天早上患者来告诉稍微感觉有点累，简单检查未见异常但咳嗽好多了基本不怎么咳嗽了，继续输液，用药同前。输液顺利结束。晚上患者再次路过诊所说还是感觉有点累。
问题、累的原因是什么？
用药是否合理？
需要哪些检查？
怎样处理避免累？
注意；回答问题者必须加密大于1000积分，不加密者不给分。
28号公布答案

w****8

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问**罪

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问**罪

如果一定要使用激素，我一贯的原则是单独使用，要么加入输液中滴入；要么在莫氏管加入或用生理盐水稀释IV.

周**2

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问**罪

周国兵2 发表于 2014-5-24 10:41
不知怎么加密

用药确实是有点打砂枪的感觉

w****8

地米敏感的人易导致低血钾，引起四肢无力，我碰到几例啦地米不用，氯化钾用上

鸟*人

还好你是诊所，没人理，要是县级公立医院，你这样用药挨扣死！

医****术

还好你是诊所，没人理，要是县级公立医院，你这样用药挨扣死！
说来听听

阿**哥

    就该病例试分析如下：

    累的原因是什么？

    累的原因有：病情的正常表现，患者症状反复，时轻时重，病程长；药物的影响，其中林可霉素可导致血压降低、四肢无力，假膜性肠炎等；阿米卡星也可致软弱无力、神经肌肉接头阻滞反应；地米可致乏力等。
    用药是否合理？

    用药存在的不合理处有：1）无联用抗生素的指征，联用抗生素；2）病程已两周，无必要使用激素地米及抗病毒药物利巴韦林；3）使用滴注药物浓度高、联用存在隐患：0.9NS150ml+林可霉素1.2g(根据说明书存在药物超量，配制最低需250ml液体)，阿米卡星同样存在该问题；且阿米卡星有神经肌肉接头阻滞作用与林可霉素联用易致协同作用，加重四肢无力的表现；4）患者反映情况后未及时查找原因，继续使用等。
    需要哪些检查？

    相关实验室检查，胸部X线检查等
    怎样处理避免累？

    停用液体输注，口服止咳药物（无咳嗽则可不用），注意休息及个人防护（避免受凉引起病情反复），多饮开水，补充营养，忌食辛辣**食物等。
    期待答案。

公**秋

生理盐水，0.9%，不是0.09%哦，呵呵。还有单位问题，ml，不是hl，这些都是细节，我认真了，勿怪。如果是医嘱这样开的话，当然，电子病历不可能出现这种情况，手写就难说。

如果肺部听诊无太大问题的话，考虑个急性支气管炎还是可以的，抗生素治疗有效也支持。有几个问题我认为应该注意：
1、患者要求彻底治愈咳嗽。这句话较为难以理解，医患沟通重要哦，如果万一没能彻底治愈呢？不给钱？还是砍人？医学无绝对，甘草能害人，***能救人，这种例子应该不少了。如履薄冰。
2、心累。到底什么是心累，是心脏不舒服，胸闷、心慌？四肢乏力？精神恍惚？等，应该具体进一步询问，以便区分清楚，因为不一样的“心累”是不一样的病因，不一样的结局。楼上所的低钾血症是有可能的，对心功能抑制这个则需要加以辅助，仔细听诊。如果有辅助检查的话，心电图和电解质应该要做的，最好多做个胸透。谁知道会不会有其他问题呢？这几个加起来也就100来块，不算太贵。

医****术

感谢找出的问题与不足，也许是水平表达能力有限，彻底治疗咳嗽或者可以说成是想尽快治好咳嗽比较确彻，笔误加口误加水平不足望海涵，至于患者感觉累也许还是表达的问题由于有言在先，到时详解，见谅

枫*远

      本例所用四种药均可引起疲乏无力。地米可降低血钾导致疲乏无力，林可导致神经肌肉阻滞引起骨胳肌无力。阿米卡星也是导致神经肌肉阻滞引起骨胳肌无力。所以林可和阿米卡星的配伍有其不合理性。

    再就是液体，三瓶液体每瓶均不超过150ML，这样药物浓度过高，也就增加了药物不良反应的发生率。 再者，咳嗽已近两周，病毒感染的可能性极小，利巴韦林也就没必要使用，何况利巴韦林的心脏毒性在老年患者中更易发生，即使用也没必要连用三天以上。地米也是，没必要连用这么久，本例也没必要一开始就上激素，以免掩盖症状，贻误病情。


    这处方多出现于老一辈的基层医生，因为从功效上讲有其合理性，林可抗革兰阳性菌，阿米卡星抗阴性菌，有协同作用，疗效还不错。如果真要用这药，完全可以把第三瓶的利巴韦林换成门冬钾镁和萄糖酸钙来补偏救弊。

要讲劳累原因的检查当然就是电解质了，血常规也少不了的。如果要查咳嗽的原因那就多了去了。

雪**光

同意13楼的分析，这是一个很常见的病例，比较容易接受的解释，就是药物引起的低血钾和神经肌肉阻滞引起骨胳肌无力。不知道还有没有别的原因，继续关注各位老师的见解！

w****9

激素导致低钾，氨基糖甙致神经肌肉接头阻断，停用激素、丁安卡那，补钾补钙
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此消息发自Android版诊疗助手

w****9

哦！林可与丁安卡那合用，神经肌肉阻断!
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此消息发自Android版诊疗助手

医****术

本例疾病患者所诉累的原因是，地米引起血压升高
用药合理与否，存在抗生素联用
需要做的检查有血压，心电图，血糖，电解质
怎样处理避免上诉问题出现，第一天输液结束第二天病人诉说累，就应査血压、及电解质必要时心电图
如何避免问是发生，一边用药一边观察病人情况，尤其是血压变化血糖电解质变化、根据情况适时调整用药

当****苦

支气管哮喘吧，林克不可以跟阿米卡星一起用吧，口服点平喘的应该会好点吧。

墨*

阿米卡星、林可均具神经肌肉阻滞作用，很大的可能是两者合用使该作用增强而致。其他如患者身体状况（体重、精气神）和患者对药物的耐受情况均应考虑在内。

h****2

同意13楼的分析，建议斑竹以后规范一下剂量、单位。hl代表毫升、hg代表毫克吧？第一次见到这样的单位！那么地米0.5hg是多少?用药3天至于引起高血压吗?个人比较怀疑

肖***生

同意10楼老师的分析。

z****6

地米所致钾低，另停用丁胺卡那。可以考虑给予vitc2.0～ivgtt。
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x****a

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k****r

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针对楼主用药情况，发表个人几点看法：
    1.有关抗生素抗菌机制：林可霉素和阿米卡星都影响到细菌蛋白质的合成，其中阿米卡星对于蛋白质合成全过程都有影响，而林可霉素则影响细菌50s亚基的功能，如何理解这段话的意义，我们不妨做个回顾，细菌的核糖体为70S，可解离为50S和30S两个亚基，从中可以看出这两种药物联合应用是可行的；
    2.抗病毒药物———利巴韦林药典用量是1毫克/毫升液体浓度，楼主240毫升液体中加入0.5克利巴韦林，显然是药量过大；
    3.咳嗽就用**，而且是每天输入5毫克，是否有使用必要，值得商榷，而且在使用过程中，出现了患者乏困无力症状，考虑是**引起低钾血症所致。

徐**所

版主怎么不解密啊，我们看不到回复内容