【公孙话题】说说你胸腔穿刺遇到的问题.....

公**秋

不管是抽气，还是抽液.........你一定在操作过程中有疑问，有体会，有见解，还有教训。

这是个平台，由公孙搭建，希望大家再次畅所欲言，分享自己所思所想所为，精彩者积分鲜花送出。

公**秋

楼主先来。刚刚与一同学讨论了一个问题。该同学说在给体型较为瘦弱的患者穿刺抽液的时候，老是觉得有东西搔刮针头，而且是随着患者呼吸而有所变化。把针头往后退一点，还是会有感觉。


大家可以针对这个问题发表自己的意见，或者由此引出自己的问题，鼓掌欢迎

某***学

主要考虑进针深度，穿刺时抵抗感消失即表明进入胸腔。我前穿过一列，进入后居然抽不出来，试着再进一点，调整角度还是没有，最后请示上级大夫考虑是个包裹性积液，后面也就没继续。抽气倒是没试过，求指教。

h****8

穿刺抽液时最常碰到的是包裹性胸腔积液，穿刺点的选择十名重要，现在的临床医生已经很少亲自带病人到超声科去作穿刺前检查和定位，而由超声科医生在病人体表上作个标志为穿刺点，而所标志的点可能会因病人的**变化而发生“位移“。所以，本人仍提倡操作者应尽可能地亲自在超声科参与穿刺前定位，并了解胸水情况，胸膜腔内是否有分隔，胸水粘稠度，应进针方向，不同进针方向的最大或最小进针深度等，心理有准备，穿刺就更有把握，同时也是对病人的负责。

h****8

回复 1# 公孙少秋

此种情形个人认为与肋间肌有关，因为回抽穿刺针仍有感觉，而如果是刮碰到脏层胸膜时会同时出现相应的症状如咳嗽，疼痛，气急等。

公**秋

hsheng0358 发表于 2014-5-22 20:36
穿刺抽液时最常碰到的是包裹性胸腔积液，穿刺点的选择十名重要，现在的临床医生已经很少亲自带病人到超声科 ...

是的，除非特殊，否则一般不照面。当然也有牛人，可以自己看自己定位。

公**秋

hsheng0358 发表于 2014-5-22 20:46
回复 1# 公孙少秋

此种情形个人认为与肋间肌有关，因为回抽穿刺针仍有感觉，而如果是刮碰到脏层胸膜时 ...

肋间肌的话，应该不会有搔刮的感觉吧？一下子有一下子无，感觉像是和尚撞钟一样。

还有，该同学感觉是针尖触及异物，如果是触及肋间肌的话，此时应该是抽不出水的。

j****3

学习中
我们一般是彩超定位后穿刺

k****u

麻醉后，进针的部位，穿刺点很模糊，进针的最佳部位，

k****u

进针没感觉，感觉一下子就进去了，没有落空感？

公**秋

konglongzhiu 发表于 2014-5-25 23:03
麻醉后，进针的部位，穿刺点很模糊，进针的最佳部位，

同学，你讲的听不明白，能不能清楚点？哈哈

公**秋

konglongzhiu 发表于 2014-5-25 23:03
进针没感觉，感觉一下子就进去了，没有落空感？

落空感可能要老手才能感觉的清晰，我前几次都是一捅就进去了，根本没有所谓的落空感。

h****8

konglongzhiu 发表于 2014-5-25 23:03
进针没感觉，感觉一下子就进去了，没有落空感？

下手太重了，也有可能是沿着麻醉针孔进去而没有感觉到(但这种机率很小)。下次操作，在充分麻醉的情况下，缓慢进针就能感觉到的。

z****2

胸腔穿刺适应症
1、以渗出液为主，为了确定胸水性质；
2、胸腔积液影响呼吸，甚至呼吸困难者，必要时需要急诊穿刺；
禁忌症：
1、血友病；
2、凝血功能异常者
3、局部感染者
胸腔穿刺：
常规胸腔穿刺
1、 签署胸腔穿刺协议书，并告知可能出现情况
2、注意局部麻药过敏；注意患者因紧张：晕针情况；
3、穿刺时 严格一定再次叩诊，确定胸腔穿刺位置；
4、注射局麻药物时，一定要注意回抽，防止刺入血管；
5、一般局麻药注射完毕，是否回抽胸腔积液情况，很重要
6、双侧胸腔积液，本人不主张同时抽胸腔积液；

z****2

双侧胸腔积液 以渗出液为主 多见于恶性胸水

曾遇到一个以双侧胸腔积液最后诊断为胰腺癌病例

公**秋

zhouyizmc2002 发表于 2014-5-26 20:37
双侧胸腔积液 以渗出液为主 多见于恶性胸水

曾遇到一个以双侧胸腔积液最后诊断为胰腺癌病例

有意思的病例，胸腹MRI或CT发现的吧？还是根据症状、化验结果顺藤摸瓜？

公**秋

总结相关人员心得信息：
1、copd病人合并气胸的治疗有些难度（肺常常弹不出，反复发作，多处粘连，大泡，反复感染）
2、我们在临床工作中经常遇到一些COPD的患者入院后，经常规治疗症状减轻。但每于夜间出现呼吸困难，有时伴有明显的端坐位呼吸和大汗，紫绀，这是就应该想到是不是会出现自发性气胸的可能。治疗除了常规抽气外，如果症状明显，可行改良式胸腔闭式引流术。
3、.......

x****i

有一次做一个胸腔抽液穿刺，麻醉后进针，病人一直叫痛，不知道是麻醉不好还是插入其他组织。

公**秋

xiangcunyi 发表于 2014-6-8 12:06
有一次做一个胸腔抽液穿刺，麻醉后进针，病人一直叫痛，不知道是麻醉不好还是插入其他组织。

1、麻醉药过期？
2、麻醉方法错误，没有逐层麻醉，没有彻底？
3、进针瞬间是有点疼痛
4、患者痛觉敏感？心理作用？

我***医

教训：
   1，实习的时候给一个结核胸水穿刺，麻药打少了，胸膜反应，穿刺失败。经验：麻药一定要足量。
   2，一个胸水病人，进针以后顺利抽出水来，最后一两针的时候，突然见少许粉红色泡沫，病人疼痛，立即X线：气胸。总结：胸水较多的时候，脏壁层胸膜之间距离较大，随着胸水抽出，两者距离缩短，就算你没动针头，也可能造成气胸。

还有一个教训：
   一个胸水，外科的，在手术室做了闭式引流后立即出现氧饱和度下降，入ICU，发现穿刺成功后短时间内放了2000ml胸水，造成复张性肺水肿。

公**秋

我不是名医 发表于 2014-6-8 21:39
教训：
   1，实习的时候给一个结核胸水穿刺，麻药打少了，胸膜反应，穿刺失败。经验：麻药一定要足量。
...

我更感兴趣的是，第二位患者，抽出红色泡沫的时候，你们怎么考虑？为什么先床边胸片？有没有进行处理？如何处理？

我***医

公孙少秋 发表于 2014-6-8 22:01
我更感兴趣的是，第二位患者，抽出红色泡沫的时候，你们怎么考虑？为什么先床边胸片？有没有进行处理？如 ...

粉红色泡沫，很可能是把肺泡扎破了，患者有疼痛感，但是不缺氧，就先做了胸片！！