再来一例慢性咳嗽病例，大家讨论

公**秋

这个病例非常有意思，必须声明：非原创。呵呵，很多时候，拿来主义的东西似乎更加有味道，原创的虽然好，但往往不那么好看。还是大家一起努力好，一人一点有趣的，那么天天都有有趣的病例分享。

患者，男，70岁，退休工人。

【病史】因“不明原因咳嗽3年‘ 入院。3年前无明显诱因开始出现咳嗽症状，干咳为主，间断有少量咳痰，伴头昏、乏力，无胃寒、发热、潮热、盗汗、胸闷、胸痛，无咯血等，患者反复在多家医院检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高（具体不详），肺功能检查未见异常，X胸片及胸部CT提示双肺纹理增多，诊断考虑：慢性支气管炎，先后给予口服阿奇霉素，头孢呋辛，左氧氟沙星等抗感染及止咳、化痰对症治疗后，咳嗽症状有缓解，但停药后咳嗽依旧。

为进一步诊治一”慢性咳嗽待诊“收入我科。

【查体】血压124/76mmHg，无发热，心律86次/分，呼吸频率20次/分。余未见明显改变，双肺未闻及干湿啰音。

【辅助检查】白细胞13.51x10 9 /L，中性粒细胞0.69；血沉21mm/h.  肝肾功能正常，肿瘤标记物正常，结核抗体弱阳性，腹部彩超提示胆囊息肉样改变。胸部CT：双肺纹理增多，纵膈多发淋巴结钙化。肺功能及支气管激发试验正常。喉镜检查未发现咽喉壁有黏液附着及鹅卵石样观。

【诊疗经过】入院后给予氨溴索雾化，头孢替唑2g静脉滴注，每天2次，抗感染1周，症状无缓解，以干咳明显，夜间明显。




来，看问题：
1、慢性咳嗽的最常见的病因有哪些？
2、慢性支气管炎的诊断标准是什么？
3、本例患者你怎么考虑？
4、下一步该如何开展呢？

四个问题，正确回答两个以上者，均给予1分积分奖励，为鼓励大家工作之余保持学习的态度，故施此技。请多多支持，多多包涵。

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公**秋

遂安排支气管镜检查：左侧支气管下叶开口处见异物附着于气管壁，并与周围组织有粘连，诊断考虑：支气管异物。活检钳取出异物，显示为两枚假牙，询问病史后得知，患者3年前一次起床时，发现假牙丢失......不久后开始出现咳嗽症状。

q****0

中医诊断为肺阴虚，西医用抗生素没有效果，中医润肺止咳

阿**哥

试分析如下：

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

1、慢性咳嗽的最常见的病因有哪些？

    咳嗽的常见原因有：

    1）呼吸道急、慢性感染：如气管炎、支气管炎、肺炎、肺结核或真菌病、支气管扩张症等；

    2）肿瘤：支气管癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、其他气管—支气管良性及恶性肿瘤等；

    3）呼吸道异物；

    4）胸膜和纵隔疾病：胸膜炎、纵隔炎、气胸等；

    5）心血管疾病：左心衰竭、肺梗塞；

    6）肺部非细菌性炎症：放射、化学性肺炎，肺纤维化和肉芽肿病等。

    慢性咳嗽的最常见原因有：呼吸道慢性感染、肿瘤、呼吸道异物、心血管疾病、肺部非细菌性炎症等。
2、慢性支气管炎的诊断标准是什么？

    慢性支气管炎的诊断标准是：由气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症引起的反复发作性咳嗽、咳痰或伴有气喘等为主要症状，且每年持续3个月、连续2年以上。
3、本例患者你怎么考虑？

    根据该患者“不明原因咳嗽3年‘ 入院，多从引起慢性咳嗽的原因：呼吸道慢性感染、肿瘤、呼吸道异物、心血管疾病、肺部非细菌性炎症等考虑

    无潮热、盗汗、胸闷、胸痛，无咯血，血压124/76mmHg，心律86次/分，肿瘤标记物正常，肺功能及支气管激发试验正常，喉镜检查未发现咽喉壁有黏液附着及鹅卵石样观等，可排除：支气管扩张症，肿瘤，心血管疾病，胸膜和纵隔疾病，肺纤维化和肉芽肿病等；70岁，退休工人，可排除：放射、化学性肺炎。

    咳嗽，干咳为主，间断有少量咳痰，伴头昏、乏力，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，胸部CT示双肺纹理增多，提示存在肺部感染，使用多种抗菌素规范治疗效差，反复发作等，考虑：1）肺结核（结核抗体弱阳性）？2）呼吸道异物？
4、下一步该如何开展呢？

    作痰培养、纤维支气管镜等检查，如不能确诊可作诊断性治疗（抗结核）等，待确诊后系统规范治疗。



为不干扰爱友们***思考，故设限制，敬请理解。请版主解密时一并解除，谢谢！

                               
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c****1

慢性咳嗽的病因：1，慢性支气管炎。2，慢性鼻窦炎。3，肺结核。4支气管扩张5嗜酸性支气管炎6咳嗽变异型哮喘7颈椎病8反流性食管炎9异物10慢性胸膜炎等
慢性支气管炎诊断每年冬春寒冷季节犯病持续3个月以上，连续2年以上，排除其他疾病
我考虑支气管异物，做个支气管镜看看

医****术

慢性咳嗽最常见病因1，感染，吸烟、慢支炎，哮喘，咳嗽变异性哮喘，肺结核，气管异物以及慢性COPD及长期接触**性、等**性物引起2.慢性支气管炎的诊断标准，每年冬春季发病连续咳嗽咳痰三个月，大于两年即可确诊慢支炎的诊断标准。3.本例病人考虑，矽肺病、咳嗽变异性哮喘。3下一步检查，支气管镜、x线胸片。

公**秋

qinrun1970 发表于 2014-4-27 10:25
中医诊断为肺阴虚，西医用抗生素没有效果，中医润肺止咳

如何润肺止咳呢？愿闻其详。中西医更有千秋，我一直都怀着对中医的敬畏心理，可惜自己一窍不通。

公**秋

cpp1833908931 发表于 2014-4-27 11:48
慢性咳嗽的病因：1，慢性支气管炎。2，慢性鼻窦炎。3，肺结核。4支气管扩张5嗜酸性支气管炎6咳嗽变异型哮喘 ...

为什么考虑异物？理由？

学习嘛，需要大家的思考过程，这样才能更好的擦除火花，哈哈

公**秋

阿松哥哥 发表于 2014-4-27 11:01
本帖最后由 阿松哥哥 于 2014-4-27 11:11 编辑
试分析如下：
**** 本内容被作者隐藏 ****

禁止**说的很精彩。

不过我有几个问题提出。
1、慢性咳嗽的病因，我们觉得最多见（当然也是很多学者认为最多见，比如广州呼吸研究所的赖克方教授等人的研究）是嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病、上气道咳嗽综合征这四大类。确实可以占到70%的不明原因的慢性咳嗽。当然，每个人的临床情况不同，或许会有些许差异。

2、慢支的诊断标准中，排除其他疾病这一条非常重要，因为很多疾病的表现与慢支可以差不多，比如支扩、肺结核、慢阻肺、间质性肺炎等等。但是这些疾病都可明确诊断，所以必须先排除这些疾病，才能做出慢支的诊断。

非常感谢你的参与。请问，你是呼吸内科的专业组成员吗？还是大内科的专业组成员？恕我眼拙，没认出，抱

阿**哥

公孙少秋 发表于 2014-4-27 22:52
[hide=d5,164]**** 本内容被作者隐藏 ****

感谢公孙老师的指导，学习了！我是全科的。

公**秋

阿松哥哥 发表于 2014-4-27 23:06
感谢公孙老师的指导，学习了！我是全科的。

希望兄弟常来做客。绝对不敢说指导，互相学习。

阿**哥

公孙少秋 发表于 2014-4-27 23:17
希望兄弟常来做客。绝对不敢说指导，互相学习。

公孙老师客气了，我会常来学习的

c****1

"患者反复在多家医院检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高"+"抗感染及止咳、化痰对症治疗后，咳嗽症状有缓解，但停药后咳嗽依旧"提示异物的可能性很大

周**2

我来自基层社区，平时碰到的都是一些简单的小毛病，发不了高质量的帖子，注册很久了，积分还是0，很多帖 子0积分的人都看不了，我想抓住这次机会，来个零的突破，请给考虑，谢谢。

1，常见慢性咳嗽的原因有：咳嗽变异性哮喘，鼻后滴漏综合征，胃食管反流性咳嗽，嗜酸粒细胞性支气管炎

2，慢性支气管炎，是气管，支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽，咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽，咳痰，喘息症状的其他疾病。

3，本例患者的干咳都是发生在夜间，肺功能及支气管急发试验为阴性，可以排除咳嗽变异性哮喘，会不会是胃食管反流性咳嗽？

4，可以做胃食管反流方面的检查

公**秋

周国兵2 发表于 2014-4-28 11:38
我来自基层社区，平时碰到的都是一些简单的小毛病，发不了高质量的帖子，注册很久了，积分还是0，很多帖 子 ...

实际上，胃食管反流导致的咳嗽大多数发生在白天和直立位，而不是夜间和卧位。

l****g

愚见，抛砖引玉，谢谢楼主，不吝赐教，
慢性咳嗽最常见病因：
1，感染：慢支； 鼻咽喉部慢性炎症； 肺结核；支原体肺炎；霉菌肺炎；病毒等等
2、理化因素**：吸烟；寒冷；有害气体吸入**；过敏因素；
3、异物吸入：有害粉尘；
4、其他：精神因素；癔病、、、

慢性支气管炎的诊断标准：
每年冬春季发病咳嗽咳痰二个月，大于两年或一年超过三个月即可诊为慢支，并排除具有咳嗽，咳痰，喘息症状的其他疾病。

本例病人考虑：
支扩症：变换体咳较甚痰较多；可有咯血，但本例为干咳。
反流性食管炎 长期反复呃逆，呕吐
3、中医之阴虚咳嗽，也可用百合固经汤加减，
进一步检查：气管镜检查；可以做胃食管反流方面的检查

公**秋

liulvrong 发表于 2014-4-28 17:21
愚见，抛砖引玉，谢谢楼主，不吝赐教，
慢性咳嗽最常见病因：
1，感染：慢支； 鼻咽喉部慢性炎症； 肺结 ...

你列举或许的是咳嗽常见病因，不一定是慢性咳嗽的最常见病因，你觉得是吧？

周**2

公孙少秋 发表于 2014-4-28 12:21
实际上，胃食管反流导致的咳嗽大多数发生在白天和直立位，而不是夜间和卧位。

非常感谢呀，让我有了0的突破

j****4

《内科学》还没学到呼吸系统。不过之前有从指南中了解过，慢性咳嗽是指：以咳嗽为唯一或主诉的，咳嗽超过2个月并且X线胸片无异常的一种疾病吧。1。常见原因有：1）胃食管反流。 2）支气管嗜酸粒细胞性炎症。  3（鼻后滴流。  4）咳嗽性哮喘  好像还有一个胸膜的病变比较常见吧。
2。诊断标准嘛，哈哈从书上拿过来差不多就是： 1）咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。 2）每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据者亦可诊断。 3）能排除其他心、肺疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心脏病等）者。可诊断为慢支。
3。本例应该可考虑：1）结核病  2）鼻后滴流或食管反流  3）气管异物应该也有可能。
4。下一步的话： 纤支镜应该少不了，还有就是鼻腔与咽喉的相关检查，和24小时候食管PH监测。
　　

天**歌

1.来自耳，鼻，咽，喉，支气管，胸膜等地方的**，都可引起咳嗽，病因可以是：各种微生物的感染，各种理化因素或者机械性的**，还有服药物或者**神经引起咳嗽。
2.慢支;咳痰喘，每年发病持续3个月，连续2年或者以上，或者每年发病不足3个月，但有客观检查依据的
3.本病例,也是耳耵聍**引起的咳嗽？但白细胞高。纵隔淋巴结多发性钙化，引起的**性咳嗽？（遇到过纵膈肿瘤引起咳嗽，哮喘，用消炎止咳就稍微好点，停药就咳嗽，喘。）
4.在做神马检查没想到，掏耳？胸部加强CT？

q****0

阴虚肺燥，润肺止咳

白****i

1、慢性咳嗽最常见的病因:主要生物因素有细菌、病毒、支原体、衣原体以及结核、肿瘤、原虫等；理化因素方面有吸烟、药物、工业粉尘’、空气粉尘、尘螨以及支气管粘膜顺应性增强、附近组织器官肿物压迫气管等。循环系统方面主要有慢性心功能不全肺循环淤血。消化系统中主要是胃-食管反流征，肝、肾功能不全。2、慢性支气管炎诊断标准是：每年咳嗽三个月以上，连续两年，排查其他疾病即可诊断；3、本例患者考虑纵膈结核。4、下一步应给以痰涂检查，抗结核试验性治疗。

q****0

食疗雪梨冰糖，银耳百合，药疗天冬麦冬之类补阴之品，成药有香港枇杷膏，雪梨膏

z****x

谢谢分享学习了

k****r

来晚了。这个病例很好。但是病人假牙丢了咋不告诉医生呢，哈哈。真是千奇百怪的病人。学习了。慢性咳嗽一般先X线甚至CT，为什么没有显示呢？可能位置比较特殊。看来以后要强调睡前摘假牙。

笔*

慢性咳嗽，首责之肺，其次考虑与之相邻周边器官组织之如五官、口腔、胃食管、纵膈、胸廓病变等，鼻窦炎鼻后滴？癌性类分泌？胃食管反流？咳嗽变异性哮喘？结核？异物痰栓包裹感染？居住环境气候？职业改变？性情嗜好？诱因病史重新询问显得尤为重要。本例不明原因出现，更提示有何原因出现的可能！血常规提示存在感染征象，抗感染治疗有效，停用后反复，存在隐匿性感染灶？还是患者精神自觉症状？鉴于血常规、血沉等考虑，倾向于隐匿性感染，而感染灶可能并非目前考虑的慢性支气管炎、肺上问题！纤维支气管镜，痰涂片培养

肖***生

对慢性咳嗽的讨论不少，内容丰富学习了，谢谢。

d****5

反复咳嗽未见好转考虑：1：心功能？
                                 2：变异性哮喘？
                                 3：反流性食管炎？

艾*京

呵呵,这个可以有!

素***草

来晚了，还是想参与一下。公孙老师提的话题很有意思，值得学习思考。为什么考虑气管异物？理由；干咳,。1，血常规，白，中细胞偏高，考虑炎症存在。抗炎有效，停药复发。按常理说抗炎有效痊愈才对。2，肺炎，心脏，支扩，肿瘤应有痰或带血丝，食管返流，咽炎，哮喘没有相应症状，不支持。3，胸片，阴影，钙化灶，检查假阳性，考虑结核，但是没有潮热盗汗，消瘦乏力的相应症状，待查。最后，气管异物，下镜探查，确诊。
学习好比逆水行舟，不进则退。重在参与才能有所提升。