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[专题讲座] 心肌血流储备分数在冠心病介入治疗中的应用

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发表于 2014-4-24 20:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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冠状动脉造影(CAG)因不能准确评价狭窄病变与心肌缺血之间的关系,故其作为评价冠状动脉狭窄病变是否需行冠脉介入治疗(PCI)“金标准”的价值逐渐受到质疑。心肌血流储备分数(FFR)能更好地明确冠脉病变是否引起心肌缺血进而评价是否需行PCI,改善临床效果并减少治疗费用[1]。本研究主要探讨 FFR在PCI术中对明确冠脉病变是否需行支架植入以及在评价支架贴壁效果中的作用。

资料与方法

一、一般资料

自 2010年6月至10月,我科CAG明确冠脉病变面积狭窄70%以上,单支、多支或同支多处病变患者32例66处病变,有PCI处理的指征,排除严重左主干病变、曾行CABG术、心源性休克、严重扭曲或钙化的病变、预期寿命不超过2年或有药物涂层支架(DES)植入禁忌症、怀孕者。

二、方法

1. 分组及FFR测定 分为实验组(n=16,34处病变)和对照组(n=16,32处病变);实验组16例患者每支、每处病变均行FFR测定。通过冠脉内快速注射腺苷(左冠状动脉60μg,右冠状动脉40μg)使冠脉达最佳充盈时用冠脉压力导丝来测定FFR,由测量的冠脉远端灌注压(压力导丝测得)除以主动脉压(指引导管同步测得)计算得到。当同一支冠脉病变较多时,在冠脉达最佳充盈时通过缓慢后撤压力导丝测得各处病变的数值。

2. PCI干预及前后处理 对照组患者常规行PCI治疗植入DES;实验组患者仅在病变FFR值≤0.80的狭窄病变处置入DES进行PCI干预,对术后FFR值仍≤0.80患者给予支架内后扩张。所有行PCI患者术后均服用阿司匹林和氯吡格雷。

3.观察指标 比较两组患者手术时间、造影剂用量、植入支架数量、出院后1月心绞痛症状、主要心脏不良事件(MACE,包括全因死亡、心梗、血运重建在内的复合事件)的发生率。

三、统计学处理

应用STATA7.0进行数据处理。计量数据用均数±标准差()表示,用F检验或H检验,计数资料间比较应用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基础状况比较

实验组患者病变数目与对照组类似 (2.3±0.8 vs 2.2±0.6,p>0.05);两组患者在年龄、性别、危险因素、病变血管数量、病变程度和严重性等方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

二、支架植入数量、造影剂用量、手术时间及出院1月后MACE发生率比较

对照组患者全部植入DES,实验组患者有6例患者8处病变因FFR值>0.80而行药物治疗;对PCI术后FFR值仍≤0.80提示支架贴壁不良而给予支架内后扩张;实验组支架植入数量、造影剂用量明显少于对照组(1.7±0.9 vs 2.2±0.8,186±98ml vs 256±116ml, p均<0.01);两组手术时间类似;两组患者出院1月出现心绞痛症状的比例、MACE发生率(12.5% vs 6.3%, 0% vs 0%, p均>0.05)无显著差异(表2)。

表1 两组基础情况比较()

组别 年龄

(岁) 性别

(男/女 例) 病变血管数量(个) 病变数目

(个) 病变面积狭窄率 (%)

对照组 66±8.4 10/6 1.5±0.3 2.2±0.6 76.2±14.2

实验组 64±7.9a 11/5a 1.6±0.5a 2.3±0.8a 78.4±16.1a

注:与对照组比较,a:p〉0.05

表2 两组支架植入数量、造影剂用量、手术时间、30天心绞痛及MACE发生率比较()

组别 支架植入数量(个) 造影剂用量

(ml) 手术时间

(min) 30天心绞痛患者比例(%) 30天MACE发生率(%)

对照组 2.2±0.8 256±116 68±22 12.5 0

实验组 1.7±0.9a 186±98a 64±28b 6.3b 0b

注:与对照组比较,a:p<0.01,b:p〉0.05

讨 论

长期以来,CAG一直是判定冠脉病变是否需行PCI干预的“金标准”。但冠心病患者最重要的预后因素是可诱导的心肌缺血的表现和程度,对于并不诱发心肌缺血的狭窄病变,血运重建处理带来的获益尚不很清楚,DES价格昂贵且可能伴随晚期血栓并发症,单用药物治疗可能同样有效;因此,对于临界、多支或多处冠脉病变的患者,决定哪些冠脉病变引起了心肌缺血进而合理使用DES显得相当重要[1]。

FFR是指当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值,通过计算由压力测量导丝测得的远端冠脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力比值来测定,能更好地明确冠脉病变是否引起心肌缺血进而评价是否需行PCI治疗,改善临床效果并减少治疗费用[2]。理论上,冠脉无狭窄的情况下,FFR的正常值为1.O,冠脉有狭窄病变时 FFR<1.O;FFR值大于0.8意味着狭窄可诱导心肌缺血的可能性小(准确性高达90%以上)。可以推测对诱发心肌缺血的狭窄病变 (FFR≤0.80)行PCI是获益最大的,因为支架置入后缺血事件显著减少的益处高过了支架内血栓和再狭窄的风险。另一方面,对不诱发心肌缺血的狭窄病变行PCI处理增加了支架内血栓和再狭窄的风险及伴随的继发死亡、心梗、再次血运重建的风险。因此,对造影识别的狭窄病变测定其FFR值,可以精确地将那些血运重建将会带来最大获益的病变与那些PCI干预仅增加风险的病变区分开来而使得PCI获益最大化[3]。常规测定FFR值可以更明智地使用支架而又达到同样的缓解缺血症状以实现功能性的完全血运重建。

FFR自Pijls等[4]于1993年首先提出后已广泛的用于冠脉临界病变、多支、多处或长病变、分叉病变等血运重建方案的评价和PCI疗效的判定。冠脉临界病变FFR≤0.80是PCI的指征,FFR>0.80可考虑延期PCI,应积极药物治疗[5]。对冠心病多支血管病变及多处血管病变者判断缺血相关血管和选择置入支架非常重要,压力导丝的压力测定检出压力阶差最大的狭窄病变,先行PCI,之后再对其它病变进行压力测定,以决定是否也需要PCI干预,如果其它病变FFR≥0.80,就不应再置入支架,否则也应该PCI,这样既避免不必要的PCI,也同样不影响患者的预后[6,7]。FFR测定能准确判断分支狭窄病变是否可以引起心肌缺血,即使是狭窄>75%的病变中,也仅有少数(10%一20%)需要进一步置入支架或对吻球囊扩张,对被挤压分支病变常规进行FFR测定,决定是否PCI,既可节约医疗费用,又能减少手术的烦琐步骤[9]。FFR也可用于评价支架植入效果,当FFR<0.90支架扩张不充分应进一步行球囊后扩张;>0.94支架植入效果理想 [8]。

我们的实验表明FFR的使用减少了患者支架植入的数量和造影剂的用量,降低了手术相关费用和支架内血栓以及造影剂相关肾病的发生风险,还可用于支架植入术后是否完全贴壁的判定,短期并不增加心绞痛发作和MACE发生率;支持了对诱导缺血的冠脉狭窄行血运重建干预和对不诱发缺血的病变行药物治疗的策略。但由于入选患者数量有限,长期临床效果有待我们增加患者数量以及随访时间进一步明确。

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发表于 2014-4-24 21:30 | 显示全部楼层
感谢楼主分享,认真学习了。对于从前比较模糊的记忆,有了数据支持。再次表示感谢、
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