管阳太：高血压患者合并卒中的二级预防

踏**痕

目前，国内外研究均显示：高血压是脑卒中的***危险因素之一，高血压增加脑卒中的发生率和死亡率，平稳控制血压有利于减少脑卒中复发的风险。 　　为降低卒中的复发率、加强缺血性卒中的临床筛查和二级预防诊疗规范化管理，2013年3月，国家卫生计生委脑卒中筛查与防止工程委员会正式启动脑卒中二级预防规范化管理临床实践项目。2013年5月～11月，该项目已覆盖全国21个省份、30个城市的51家医院。在上述医院神经内科建立脑卒中再发风险筛查／评估工作站，通过神经内科卒中筛查专病门诊，针对不同危险分层患者开展有针对性的、个体化的降压、调脂、抗栓治疗和生活方式干预，是降低卒中复发率的有效措施。
一、高血压是脑卒中的***危险因素
　　近年，脑卒中基础研究与临床试验均已证实，伴有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，其血压常常偏高。美国全国非卧床患者医疗护理调查显示，76.5％的患者发生急性缺血性脑卒中时，收缩压达到了140 mm Hg；TOAST研究显示，腔隙性脑梗死患者中有70％以上患者合并高血压。高血压是脑卒中可干预的危险因素，抗高血压治疗可降低35％～50％的脑卒中发病率。
　　2013年12月27日，脑卒中二级预防规范化管理临床实践项目工作总结在京举行。首批51家项目承担医院，截止2013年11月30日，共上报筛查患者数据64,596例。该项目对全国6万多名卒中患者的初步分析显示，近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险，根据ESSEN卒中复发风险评估表（目前临床上常用的非心房颤动缺血性卒中患者卒中复发预测模型）对脑卒中患者进行筛选发现，高危患者和极高危患者约占所有筛查人群的57.6％，复发危险因素比重前三位分别是高血压（70.1％），既往有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作病史（51.6％），年龄因素（49.9％）。初步分析显示，脑卒中患者二级预防管理意识并不乐观，高危高血压患者仅有84.7％进行降压干预，极高危高血压患者仅有88.2％进行降压干预。因此，脑卒中患者血压管理至关重要，个体化降压治疗的同时，应积极进行生活方式干预、危险因素控制、包括药物治疗在内的脑卒中二级预防管理。
　　患者降压治疗的依从性是减少脑卒中后死亡与残疾的一个重要因素。有研究显示，对降压药物的依从性高可以降低缺血性卒中后非致死性血管事件的风险。加拿大Montreal大学药学系的Sylvie Perreault博士等人通过研究发现：对降压治疗依从性高的患者，卒中后非致死性心血管事件的发生率降低。相关论文2012年10月31日在线发表于Neurology杂志。积极配合就诊及接受治疗的态度有利于减少脑卒中不良事件风险。临床上很多药物存在患者使用依从性越高，全因死亡率越低的现象。临床上降压药物治疗的高依从性患者常伴随其他治疗如他汀和抗血小板药物治疗的高依从性。高依从性治疗患者与低依从性治疗患者比较，非致死性血管事件风险降低，因此，良好的接受治疗态度有利于生存的质量。
二、脑卒中急性期高血压的管理
　　高血压是脑卒中最重要的危险因素之一。目前，尽管已有研究证实，降低血压有利于卒中的二级预防。但是，缺血性脑卒中急性期对血压的管理目前尚无统一标准，对降压治疗启动时间、降压幅度、用药选择等方面依然存在争议，脑卒中患者个体化降压治疗对于卒中二级预防具有重要意义。
　　脑卒中急性期，中枢神经组织因缺血缺氧发生损伤、水肿，继发颅内压升高，为保证脑组织的供氧、维持一定的颅内灌注压，机体代偿性升高血压来保证脑的血液灌注。因此，急性期血压轻微升高对局部脑缺血是有益的，降压过低可以加重脑组织缺血，对血压的管理需要根据患者的基础血压、病情严重、伴发疾病、病情预后等因素进行调整。
2006年，ASA指南推荐缺血性卒中／TIA患者在超早期之后进行降压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件；2008年，针对脑卒中二级预防的血压干预，ESO指南推荐定期监测血压，脑卒中急性期后即开始降压，血压正常也应密切关注。2010年ASA指南指出，缺血性卒中／TIA患者推荐在发病24小时后开始降压。因此，既往的卒中指南偏向于尽早积极降压治疗，但有关急性期降压治疗的研究仍在继续，指南对此推荐尚不一致。
　　2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中指出：对于溶栓患者，应使收缩压低于185 mm Hg，舒张压低于110 mm Hg；对于非溶栓治疗患者，缺血性脑卒中24小时内血压升高应谨慎处理，血压持续升高且收缩压＞220 mm Hg或舒张压＞120 mm Hg可予以谨慎降压治疗；对于其他脑卒中急性期血压升高的患者，伴有高血压病史且正在服用降压药物者，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。
　　2011年ASA指南指出，无论有无高血压病史，所有适合降压的缺血性卒中或TIA患者均应降压，但要注意血压是否存在较大幅度血压波动及夜间高血压等血压变异性增大的情况。此外，中度以上症状性颈动脉狭窄患者降压应谨慎，尽可能将血压控制在160/100 mm Hg以内。降压药物的选择均有循证医学证据，降压益处主要来自降压本身，同时应考虑年龄、血压变异性、动脉粥样硬化、吸烟、盐敏感性、高同型半胱氨酸、高尿酸、颈动脉狭窄、靶器官等因素，个体化选择单药或联合用药，力求血压平稳达标。
　　脑卒中急性期降血压治疗是否可以获益，卒中后48小时内降压治疗对预后有何影响尚不清楚，为此研究人员进行了中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS），该研究的目的是观察脑卒中48小时内降压治疗是否可以减少脑卒中后14天或出院后死亡事件及主要致残事件的发生率。
　　CATIS是一项单盲，终点随机双盲的临床试验，招募的对象为在中国26所医院在2009年8月至2013年5月，发生急性缺血性脑卒中时48 h未溶栓且收缩压升高的患者。患者（n＝2038）被随机分配接受抗高血压治疗（在随机分配后24 h内，降压目标为降低10％～25％的收缩压，7天内降压目标为少于140/90 mm Hg，并在住院期间维持这一水平）。而对照组患者（n＝2033）住院期间不经任何抗高血压治疗。预后主要测量指标：患者在出院或14天期间的死亡率和重度残疾（改良Rankin量表分≥3）。
　　2013年中国公布了CATIS临床研究结果，其结果为在随机化分组24 h内，实验组：经过抗高血压治疗后，平均收缩压从166.7 mm Hg降至144.7 mm Hg（降幅为12.7％）；对照组：不经抗高血压治疗，平均收缩压从165.6 mm Hg降至152.9 mm Hg（降幅为7.2％），两者之间有绝对差异，为－9.1 mm Hg（P＜0.001）。在随机化分组7天时，实验组平均收缩压为137.3 mm Hg；对照组为146.6 mm Hg，有差异，－9.3 mm Hg。
　　预后情况比较：在随机化14天后或出院，接受早期强化降压的实验组中发生了683例事件，而对照组中为681例事件，实验组与对照组之间并无差异；在随机化分组3个月时随访，并综合患者死亡率和重度残疾得知，实验组发生了500例事件，对照组为502例事件，两者之间并无差异。
　　研究结果显示：在患者发生急性缺血性脑卒中时，早期强化抗高血压治疗与未经抗高血压治疗对于患者预后并无差异，并不能减少患者在14天内或出院的死亡率和重大残疾。因此，CATIS研究显示，对于急性缺血型脑卒中患者，降低血压治疗并不能改善预后。
　　脑卒中急性期高血压的治疗需要注意一些事项：首先，如果血压没有显著升高，在急性期可不进行降压强化治疗；但是，如果血压过高或持续升高，可根据患者情况，选用合适的降压药物。如果存在卒中后继发危及生命的严重高血压（＞220/130 mm Hg）、进展性卒中、高血压脑病、夹层动脉瘤、肾动脉狭窄、急性心力衰竭、心肌缺血、肾功能衰竭时, 则需要积极给予降压治疗。降压治疗标准：180/105 mm Hg以上需要应用药物降压治疗，建议静脉点滴降压治疗，容易控制降压幅度，有观点提出每24 h降压幅度不超过30/20 mm Hg。
　　另有研究数据提示，急性脑卒中降压治疗对复发性卒中存在可能的获益，尽管没有显著统计学差异。还有一些学者表明在该研究中提示在症状发生之后24小时后开始降压可能是安全的，但是何时开始启动药物治疗的决策应该遵循个体化原则。
三、脑卒中非急性期高血压的管理
　　关于脑卒中非急性期血压的管理目标目前仍在探索，国内外血压管理指南仍在更新，对于缺血性卒中／TIA的患者，平稳控制血压可降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。根据2014年美国高血压指南（JNC 8）推荐，在没有相对禁忌证的情况下，在＜60岁的一般人群中，降压目标一般应该达到＜140/90 mm Hg；在≥60岁的一般人群中，降压目标一般应该达到＜150/90 mm Hg，降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。有研究提出，降压治疗预防卒中／TIA复发的益处主要来自于降压本身，某些降压药物可能存在降压之外的获益。因此，降压治疗的药物选择方面，建议在钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂中选择单药或联合用药进行抗高血压治疗，具体药物的选择和联合方案应个体化；如治疗1个月仍未达到目标血压，应增大初始药物剂量，或加用另一种药物；医师应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标，如应用2种药物血压仍未达标，可选择加用第3种药物并调整剂量，不建议同时应用ACEI和ARB类降压药。
四、总 结
　　根据患者病情选择降血压药物，制定个体化降血压治疗对于卒中的二级预防起着至关重要的作用。国家卫生计生委脑卒中筛查与防止工程委员会在总结目前神经内科卒中筛查工作的基础上，为巩固脑卒中二级预防规范化管理临床实践项目成果，2014年“二级预防项目”将实现全面升级：项目参与医院的数量将从目前的51家扩大至100家基地医院。除此之外，医院的级别也将从去年的三级医院，扩大至一、二级医院。一方面，希望通过社区医院的力量扩大脑卒中健康教育群众受益面；另一方面，通过三级医院与所辖社区医院的双向联动机制建设传递卒中规范化治疗理念，提高基层医生的诊疗水平。从评估筛查、制定治疗方案到定期患教和监测、随访，建立卒中患者的长期管理模式。

良**口

值得收藏的好文。可是总感觉大部分的关于临床的指导建议并没有在市级或者县级的医院实施起来啊，会议到处在开，指导天天在下，临床的治疗还是原来怎么样现在怎么样，更换的只是药物和检查，却没有思维。

良**口

窃以为中国的学术还处在闭门造车的时代，甚至更甚。学术的弄虚作假已经比飓风更猛烈。其混乱堪比**时代的卖官圈财。