中年女性,右侧头面麻木4天入院,刻下右侧头面麻木,口角向右侧歪斜,右手握力差,伴有头昏沉,无肢体活动不利,无意识障碍,纳可,眠可,二便调。舌暗红,苔白腻,脉沉细。综观舌脉症,病属中医“中风”范畴,辨证气阴两虚,血瘀,病位在心、经络,病性本虚标实,预后一般。 西医诊断依据: 1.
右侧头面麻木4天入院。 2.
刻下右侧头面麻木,口角向右侧歪斜,右手握力差,伴有头昏沉。 3.BP135/80mmHg,口唇干燥,口角右偏,右手握力弱。 4. 头颅CT:左外囊区腔隙性脑梗塞。 鉴别诊断: 1.中经络与中脏腑相鉴别: 中医当与中脏腑相鉴别:中脏腑病位较深,表现是突然昏倒,不省人事,病情凶险,预后较差,两者鉴别要点在于是否存在意识障碍。2.西医诊断明确,无需鉴别。初步诊断:中医诊断:中风
中经络
气阴两虚,血瘀
西医诊断:1.急性脑梗塞
2.高血压病Ⅲ期 诊疗计划: 1.
内科Ⅰ级护理。 2.
低盐低脂饮食。 3.
拜阿司匹灵 0.1 Qd抑制血小板聚集。 4.
博洛克60万U Tid活血通络。 5.
一平苏 2.5mg Qd降血压。 6.
0.9%NS250ml+注射用血塞通0.4ivgtt Qd活血化瘀。 7.
普润250ml ivgtt Qd活血化瘀。 8.
亿丹注射液 100ml ivgtt Qd改善脑细胞代谢。 9.
心血康2粒Tid 活血通络。 10.新复先 4250u 皮下注射 Q12h抗凝。 11.汤药拟益气养阴,活血化瘀,生脉散合血府逐瘀汤加减: 太子参15 麦冬10 五味子10 生地10 桃仁10 红花10 地龙10 赤芍10 川芎10 酸枣仁30 半夏9 郁金9 水煎服
共4剂
(20/8-23/8) 三 今日查房,患者神清,精神可,偶有头痛,无恶心呕吐,无心慌胸闷,仍有泛酸,睡眠可,大便有粘液,无里急后重,小便可。测血压115/80mmHg,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。舌红,舌薄黄,脉弦。Holter:窦房结至房室结游走心律,房性早搏,偶发室性早搏,SD>50%。便RT:白细胞2-3个,有粘液,OB(-)。刘主任指示:1.复查便RT。2.临时予黄连素9片,交病人分服。3.予川芎嗪氯化钠液100ml,ivgtt,Bid活血通络4.复查心脏超声。5.汤药以健脾益胃止痛为法,具体方药如下: 川厚朴10 陈皮10 半夏10 茯苓15 木香10 砂仁6后下
天麻10 葛根15 黄连6 元胡10 吴茱萸3 焦三仙各10 7/9—10/9 |