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[版务] 【思考】抢救急性心肌梗死患者事后补签病历是否违法?

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发表于 2014-4-6 12:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    病历简介

        患者女,63岁,2008年12月2日0:45因“胸闷、憋气、心前区疼痛3小时”到A医院门诊就诊。查体:血压90/70mmHg,左肺闻及湿音,心律90次/分,律齐。急查血常规示白细胞计数9.7×109/L;血糖14.3mmol/L,心电图检查示前壁心肌梗死。门诊诊断:急性心肌梗死;2型糖尿病。予硝酸甘油静脉滴注、哌替啶、阿司匹林、含服复方丹参滴丸、吸氧及心电监护等治疗,告知病危。

        2:15,门诊拟“急性心肌梗死”将患者收住院。入院查体:体温36.5℃,脉率84次/分,呼吸率25次/分,血压118/80mmHg;神志清,精神差,急性痛苦面容;呼吸急促,颈软无抵抗;双肺呼吸音粗,双肺底可闻湿音;心律84次/分,律齐,无病理性杂音;腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常;双下肢轻度浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

        入院诊断:急性心肌梗死;高血压病Ⅱ级(极高危组);2型糖尿病。

        入院后,A医院予患者抢救治疗、中流量持续吸氧、心电监护、镇痛、镇静,抗凝、硝酸甘油及丹红静脉点滴、改善微循环等治疗。当值医师告知患者家属“患者目前病情比较危重,在住院期间有可能会出现已下合并症:1.心律失常;2.心源性休克;3.心力衰竭;4.心源性猝死等,特告知家属。”原告在《患者知情同意书》上以家属身份签名确认。

        当日10:30,患者出现胸闷、憋气,气喘明显。10:50,患者症状加重,出现烦躁、大汗,查体示血压144/105mmHg,半卧位,口唇发绀,双肺呼吸音粗,心律146次/分,律齐。医师给予强心、利尿、减轻心脏负荷、减少心脏做功等治疗。11:00,患者呼吸、心律减慢,医师予呼吸**和兴奋心脏药物、纠酸及胸外按压等抢救治疗,患者呼吸停止,出现心室颤动。医师在11:20及11:25分别予以电击除颤,继续胸外按压。

        11:50,患者心跳、呼吸停止,双侧瞳孔散大,对光反射消失,心电图呈直线,医师宣告临床死亡。死亡诊断:急性前间壁心肌梗死;冠心病;2型糖尿病;高血压病Ⅱ级(高危组)。患者家属没有要求进行尸检。

        一审各方主张

        原告(患方)核心诉请

        A医院医疗水平、技术设备不足,延误患者救治患者到A医院就诊,值班医师诊断为急性心肌梗死,但没有及时告知患者病情的严重性。A医院在明知该院医疗技术和设备不足的情况下,没有建议患者转院治疗,仅予简单治疗后将其留在门诊观察2小时。入院后,当值医师景某未意识到患者病情严重性,只予一般治疗。凌晨4点多,患者出现呼吸不正常,患者家属数次要求采取有效措施,但是没有医师到场抢救。

        A医院医护人员不具备相应备相应资质资质A医院值班医师景某不具备执业资格;患者在卧床休息时由保安搬抬造成其病情加剧。

        A医院的病案材料存在伪造及虚假情况景某交给患者的《患者知情同意书》上并无“张某”医师的签名,事后才补签了张某的签名。在危重患者护理记录第3页中,“11月2日”的日期是错误的,实际发生时间是12月2日。此外,患者并无高血压病史,但病历记录她有3年病史。

        鉴定结论错误《医疗事故技术鉴定书》(表)对于患者就诊经过的叙述是根据医院提交的虚假病案材料归纳的,与事实不符。患者就诊时并不知道自己患有心血管病,也没有高血压病史,故鉴定结论是错误的。

        原告据此要求被告赔偿死亡赔偿金和精神损害抚慰金等共计456797.2元。

        被告(A医院)答辩

        1.我院的救治及诊疗及时得当,作为二级医院,我院有医疗资格及资质进行救治。患者死亡是因其自身患有心肌梗死及糖尿病、高血压导致,相关病历资料显示我院医师已告知患者家属病情。

        2.患者体型较胖,护士抬不动她,才由医院的保安帮忙抬担架。

        3.景某医师是来我院进修的医师,虽然持有的不是本地执业证,但办理了进修手续且到卫计委门进行了备案,具有行医资格。

        4.《患者知情同意书》上张某的签名是在抢救患者结束后6小时内补签的,根据医疗事故处理条例的规定,因抢救患者未能及时书写病历的,可以在6小时内补记。患者的高血压病史是由医护人员根据其口述记录在门诊病历的。危重患者护理记录第3页的日期是笔误,但不能以小的笔误否认整份病历的真实性。

        一审判决

        一审意见如下。

        1.原告对某市医学会所作出的《医疗事故技术鉴定书》存在异议,但该鉴定书是某市医学会依照程序规定经过医学专家论证、鉴定所作出的专业分析,可以作为本案的分析参考意见。

        2.A医院在第一时间明确急性心肌梗死诊断,告知病危,并给予患者抗凝、营养心肌、改善微循环、止痛及吸氧等抢救治疗,结合A医院对患者实施的抢救措施,表明A医院具备抢救该类疾病患者的能力,且实施的救治措施是合理、及时的,未发现A医院存在延误抢救治疗的情形,亦无证据证实A医院的医疗技术及设备水平不能诊治患者。而且,原告已在《患者知情同意书》上签名,表明当时A医院已告知患者家属其诊治情况、风险性及治疗措施,患者家属当时并未提出异议,表明其当时是确认A医院对患者的初步诊断及应对治疗措施的。

        3.某省卫生厅已确认A医院可开展心肌梗死患者抢救有关的诊疗活动,且当时接诊的景某医生于2008年12月2日在A医院执业的行为符合规定。另外,A医院承认患者从门诊入院时,由于体型较胖,护士抬不动她,才由医院的保安帮忙抬担架,就此原告无法证实A医院保安抬担架的行为对患者造成何种具体的损害行为,故不能就此认为A医院存在过失。

        3.A医院提交的《危重患者护理记录》第3页中记录日期为“2008年11月2日”,实际日期应为“2008年12月2日”。病程记录中关于当日的查房、诊疗情况、《患者知情同意书》上张某的签名为事后补签,存在病历书写不规范的行为。原告无证据证实A医院的病历记录存在其他伪造、篡改及不实之处。

        综上,没有证据证实A医院存在延误抢救治疗的情形,以及其由于医疗技术及设备水平所限、医护人员资质、病案材料存在伪造或篡改等过错行为,从而导致患者死亡,患者死亡的直接原因是急性心肌梗死所引发的心源性休克。但是A医院存在病历书写不规范的行为,此医疗不足行为虽然与患者的死亡后果不具有因果关系,但在一定程度上造成原告精神上承受了困扰及顾虑,故本院从实际角度出发,认定A医院须支付原告精神损害抚慰金10000元作为适当的补偿。

        综上,一审判决,A医院支付原告精神损害抚慰金10000元。

        一审判决后,医患双方均没有在限期内提起上诉,一审判决为生效判决。作者:赖永洪 宋儒亮 李立 周汉建 赖嘉敏 董丽霞 陈利 曹翔

发表于 2014-4-6 12:20 | 显示全部楼层
  各方意见

        医方代表

        周汉建(心内科)结合患者临床表现和心电图结果,急性前壁心肌梗死(心梗,acute myocardial infarction,AMI)诊断明确,同时患者有高血压和高血糖史,应考虑可能有心源性休克的合并症。急性心梗尤其合并心源性休克时死亡率极高,急诊介入或溶栓治疗是减少死亡的重要手段。在没有上述治疗条件的二甲医院应考虑转诊治疗,但转运过程风险很高,应与家属充分沟通。

        患者住院后,A医院给予的治疗符合心梗的治疗规范或常规。心梗后出现气促或呼吸困难是由于心功能衰竭所致,一般无需进行机械通气治疗。A医院对患者死亡不应负有医疗责任,但可能存在与患者或家属沟通不足,应加强对医护人员风险意识的培养。

        律师代表

        李立(广东诺臣律师事务所律师)从本案判决书中双方的陈述来看,本案在诉讼过程中花费了大量精力在病历的书写瑕疵、医院和医生的资格及沟通问题上,而这些问题更多是停留在医疗服务质量层面,还未能深入到损害赔偿的实质内容中。过于执着在病历和资格的问题上会使案件的审理停滞不前,更加无法就案件的核心问题展开调查。该案中对于可能导致不良后果的医疗行为,原告方并没有提出具体、有意义的意见。

        法官代表

        医疗**进入诉讼阶段,病历成为认定案件事实的主要证据,病历的真实性往往成为医患双方争执不下的焦点问题。患方通常会在诉讼中对病历提出质疑,主张医方伪造、篡改病历,以期不通过医疗损害鉴定而直接推定医方的过错。

        笔者就常见的病历问题总结如下。①笔误,一般不影响对事实的认定。②化验单粘贴错误,该化验单应排除在证据之外。③检查报告或影像资料丢失,这种情况下,补充打印的化验单仅能为案件审理提供参考。④修改、涂改与篡改,修改应保持原记录清晰可辨,不得掩盖或去除原来的字迹,否则为涂改,可能影响事实的认定。若改动的内容经证实不客观,则为篡改,可直接推定过错。⑤漏记或记录过于简单,此问题较为多见,可能会影响对重要事实的认定,导致对医方不利的局面。⑥事后补签、补记、添加。事后补签包括医生补签和患方补签。医生补签如本案,一般不影响对事实的认定。患方补签如某案中手术同意书为术中出现并发症后医方与患方补签的,该补签行为不能免除医方术前的告知说明义务,医方仍需承担相应责任。

        综上,病历不规范的情形众多,只有伪造、篡改的病历才被认定为不真实,并导致直接推定过错的法律后果。但不规范的病历可能影响对案件事实的认定,对医方产生不利的诉讼后果。即便如本案中并未影响事实认定,也会引起分歧和争议,引发患方的误解,给法官留下不良印象,成为判赔的理由。

        ■本案启示

        由病历资料证据的过去、现在和未来

        谈“病”与“人”之医法的有机统一

        广东省医学会医事法学分会法治广东研究中心宋儒亮主任

        当前有一个、一类属于医院治理不当引发的问题,特别容易激发医患矛盾而产生医患失信、形成多种鉴定意见而造成庭审僵局、不信任判决而形成[根据相关法规进行屏蔽]难题、四处主张权利而吸引媒体介入,这就是病案问题,具体是个案的病历书写质量问题,整体是病历治理的理念问题。

        病历资料的过去:仅做为一种医疗活动的文书,也是一种法律活动的书证

        在以往医疗活动、司法实践中,常常把病历单纯认定是一种书证,然后按照书证进行管理、质证、证据采纳。对病历资料的认识不到位、不全面,让医患之间在病历资料书写、管理、**审理、社会评价等过程中形成种种隐患,以致“医疗活动时不给患方看”、“争议时不给患方全部复印”、“鉴定时各自提交证据资料”等成为常见现象,种种现象之总和,让患方等对病历真实与否形成一种自然的警觉、不信甚至是敌意。

        病历资料的现在:既应是一种医疗活动的资料,又应是一类法律活动的证据

        对病历资料可做以下三方面的法律解读:

        一是,笼统说病历资料就是一种书证是不全面的。病历是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,这意味着病历资料不只是纸面的,还有实物的。解读病历资料证据,要根据病历含义和证据分类相结合原则进行。

        二是,病历的存在形式。《民事诉讼法》现把电子病历当作一种法定证据类型――电子数据予以认定。《病历书写基本规范》中“由相应医务人员手写签名”、“已完成录入打印并签名的病历不得修改”的规定要特别留意并予以遵守,否则易存在争议和风险。

        三是,病历的书写、保存、质证已与医疗机构在法律上有无过错之间进行了直接挂钩。如果不按相关规定书写、保存和质证,那么,不需鉴定就可由**直接推定医疗机构存在过错。

        病历资料的未来:要按照病历含义细分,且应将“病程记录”修改为“病人记录”

        医事活动中要注意区分“实物”、“资料”和“材料”之不同比较而言,“材料”外延最大、“资料”居中,“实物”最小。“资料”常用于医疗活动形成病历的场合。“实物”常用于疑似输液、输血、注射等引起不良后果的场合。“材料”常用于提交鉴定的场合。此外,只能补记病历资料中的书证材料,不能补加实物材料。

        根据“实物”、“资料”和“材料材料””之不同须再认识病历资料首先,重新认识病历内容。病历不只是文字、符号、图表等资料,也包括影像、切片等实物。在司法活动中,不能只从书证角度认识病历资料的价值。

        其次,丰富和细化病历资料的证据类型。要通过利用文字、符号、影像、切片的不同,具体分析争议之要害和实质。根据对应的证据类型,分别在病历资料之书写、保管、管理和诉讼等环节具体分析,分别质证,分别评述。

        最后,建议把“病程记录”修改为“病人记录”,更好体现医学和法律有机统一之价值。病程记录本应是病历中病和人之治疗最全面的记录形式,但实践并非如此,存在以下问题。

        第一,现有的病程记录是单向的,缺乏患方对医方之回应,也没有体现他们之间的沟通互动效果。

        第二,现有病程记录绝大部分是关于“病”的记录,但“病”之主体“人”的记录往往只有几句话。

        第三,现有病程记录难以在诉讼中体现病历应有的证据价值。住院患者签署的知情同意书基本不随住院长短、病情变化等有所调整。而面对变化的病情,病程记录应当是既存的最好、最可靠、最及时的沟通证据。遗憾的是,在诉讼中,从医院律师角度,病程记录少有可证明医方针对性、具体性、具时性的说明告知记录。一旦患者在诉讼中就某事有具体时间、病情等详细陈述,再配合对其有利的录音、人证等证据,那么,“攻对医方之一点,改动医方之全部”之效果就容易产生。庭审中类似情况很常见,本案就是如此。

        怎么办?最好防范就是把“病程记录”修改为“病人记录”。认清并接受病程记录具有事先防范风险的证据特点,改变“见医”不“见法”、去除只记“病”不记或少记“人”之缺陷。这正是彻底回归、实现和发挥病历证据价值之始。

        对病历资料证据的过去、现在和未来之医法分析表明,解决病历问题需要规定,需要管理,更需要治理理念、方式上的再认识、再思考和再出发。要从医法结合角度,针对病历内容之不同形式,从“实物”、“资料”和“材料”之差异入手,找到病历资料中所内含不同的证据类型,有针对性地细化和深化对病历具体内容的研究和分析,在此基础上,医方应懂得可依法“补记”病历材料,但不能“补加”病历材料。通过重新审查病程记录之本意,把“病程记录”修改为“病人记录”,最大程度体现医患之间医疗活动的全貌,让病人记录成为反应治疗进程、体现医患沟通和展示诊疗效果之证据,实现医学上肯定、法律上支持、社会上认可之愿景。作者:广东省医学会医事法学分会法治广东研究中心宋儒亮主任
发表于 2014-4-6 15:49 | 显示全部楼层
对于急诊病历可以在抢救后补签,特殊情况应该特殊对待,不过目前医疗**是:只要告医院不管什么情况都可以得到一些补偿。
发表于 2014-4-6 17:10 | 显示全部楼层
这就是我们国人的文化素质,过河拆桥,一切向钱看,悲哀!悲哀!
发表于 2014-4-6 17:12 | 显示全部楼层
如果抢救的医生是患者的亲属,你还追究这个错误、那个错误吗?这个社会换位子思考的人不多了。
发表于 2014-4-7 11:38 | 显示全部楼层
回复 3# 踏雪无痕

所以才说医护人员是弱势群体。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-4-7 17:46 | 显示全部楼层
这样的事情不在少数,去年我还有一个医疗**,患者老年女性,终末期心衰,我每天给利尿剂减轻心脏前后负荷,起初一百毫克静注都没有效果,给予多巴胺改善肾血流量也无尿(患者肾功正常),后来请示主任,降利尿剂改为80毫克,日两次静注,患者症状改善,但是由于患者已经是终末期心衰,最终还是走了。患者走后三个月,家属要求封存病历,要**,理由就是她认为我利尿剂使用不当造成 了患者的死亡。不过,最终也是不了了之。
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