风湿肾科首程 - 蛋白尿待查、肾病综合征可能、上呼吸道感染

夕*多

　　患者林**，女，40岁，以“全身浮肿伴排泡沫尿10天”为主诉于09-13步行入院。缘于10天前上呼吸道感染后出现全身凹陷性浮肿，双下肢及颜面部为甚，伴排泡沫样尿，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，休息后无缓解，未行诊治。6天前全身浮肿加剧，就诊当地医院，查尿常规示：蛋白 3+；生化示CHOL14.9mmol /L，ALB19.5g/L；腹部B超示双肾未见异常。求诊我院，拟"肾病综合征"收住入院。查体：T：36.0℃ P：76次/分R：19次/分BP：115/75 mmHg，神清，眼睑无浮肿。咽稍充血，双侧扁桃体I度肿大。心肺腹（－）。双下肢凹陷性浮肿，关节无红肿、压痛。入院诊断:蛋白尿待查,肾病综合征可能 上呼吸道感染。※患者出现全身凹陷性浮肿，当地医院查尿蛋白3+，生化示高胆固醇，低白蛋白血症，故肾病综合征可能性大。但蛋白尿的原因需鉴别：1.乙肝病毒相关性肾炎：以蛋白尿甚至肾病综合征为表现，可有血尿、高血压及慢性肾损害，肾脏病理表现为膜性肾病。但患者既往无高血压病史，查体血压不高，生化示肌酐，尿素氮正常，无慢性肾损害，必要时予肾脏穿刺活检进一步明确。2.自身免疫相关性肾炎：患者虽为中年女性，有蛋白尿，但无关节肿痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡，可予行免疫全套、ANCA检查以排除免疫相关性肾损害。3.急性肾小球肾炎：常在上呼吸道感染等链球菌感染后发生，典型表现为晨起颜面浮肿或伴双下肢水肿，血尿伴蛋白尿，但多发生于儿童，且患者无血尿、高血压等症状，故该病可能性小，可于肾穿活检后进一步诊断。另根据现病史及查体见咽充血及双侧扁桃体I度肿大，上呼吸道感染可诊断。诊疗计划：先予完善相关检查，并予保护肾脏、抗感染治疗，促凝准备行肾穿活检以明确诊断,待各项检查回报后行下一步治疗。