新生儿坏死性小肠结肠炎

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　　新生儿坏死性小肠结肠炎( Necrotizing enterocolitis，NEC )是一种严重威胁新生儿生命的疾病。近年来发病率有所增加，常见于未成熟儿。临床上以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X线平片以肠道充气、肠壁囊样积气为特点。

　　[病因及发病机理]

　　发病原因至今尚未明了。可能与下列因素有关。

　　(一) 肠道缺血和缺氧

　　新生儿窒息、缺氧、呼吸窘迫、先天性心脏病、低温、换血、严重感染、腹泻、血液浓缩以及呼吸衰竭等引起低氧血症或低血容量休克，使血压下降，心搏出量减少。机体为保证脑、心等重要器官的供血，体内血液重新分配，致肠道、皮肤，肾脏供血减少。由于肠道缺血，肠道分泌保护性粘液减少而引起肠粘膜损伤，使肠道内细菌侵入而坏死。

　　(二) 喂养因素

　　本病多发生于人工喂养的早产儿。由于免疫球蛋白A(1gA)主要来自母乳，因此人工喂养儿肠道粘膜缺乏IgA的保护，利于病菌生长与繁殖。另一方面，人工喂养儿奶晶配方若其渗透压高于 460 mOsm/L 时，大量的液体必由血循环转入肠腔，因此影响血容量和肠系膜的灌注，导致肠道缺血，引起肠粘膜的损伤。

　　(三) 感　染

　　坏死性肠炎与感染有关，病原多为细菌，其中常见于革兰阴性杆菌，以产气杆菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等为主。另一方面，临床部分病例在患流行性腹泻时或无任何诱因下发生本病。

　　[病　理]

　　除十二指肠外，可以累及整个肠道。最常见的是回肠。受影响的肠道高度充气，肠粘膜呈散在斑点状或大片坏死。粘膜下有不同程度的囊样积气、出血和坏死。显微镜下粘膜下层呈凝固性坏死，肌层断裂或坏死，严重时肠壁各层均坏死，伴有肠穿孔。

　　[临床表现]

　　多见于早产儿和小于胎龄儿，常有窒息史。于生后4～10天发病，最早出现反应差、拒食、呕吐、腹胀、腹泻和便血等表现。轻症仅有中度腹胀，可无呕吐，大便 2～3次／d，稀薄，颜色深或带血，潜血试验阳性。重症腹胀明显，可见肠型，粪便如果酱样或柏油样，或带鲜血有腥臭味。若不积极治疗，病情急剧恶化，患儿面色苍白、四肢发凉、体温不升、代谢性酸中毒、黄疸加深、呼吸不规则、心律减慢。严重者出现休克、DIC、肠穿孔、腹膜炎等。

　　[X线表现]

　　肠道充气，有多个液平面，具有特征性的肠壁囊样积气，肠壁炎症、局限性坏死。可见多个小气泡或线状气体阴影沿肠管排列。严重病例门静脉有气体阴影。肠穿孔时可见膈下游离气体形成气腹。

　　[诊断与鉴别诊断]

　　根据临床特点及腹部X线检查可作出诊断。但必须与巨结肠合并小肠结肠炎、新生儿出血症、急性细菌性痢疾以及功能性肠麻痹(以腹胀为主，无便血，X线无肠壁积气)相鉴别。

　　[治　疗]

　　(一) 禁食

　　一旦诊断为坏死性小肠结肠炎应立即禁食，同时进行胃肠减压，定期抽出胃液。轻者禁食 5～7 天，重者 10～14 天，当腹胀消失，大便潜血试验阴性时可试进食。开始只喂开水或5％葡萄糖水。喂 2～3 次后，如无呕吐或腹胀，再喂乳汁，以母乳为佳，若喂牛乳，从1：1浓度开始，初为 3～5ml，以后每次递增 2ml，逐渐增加浓度及奶量。

　　(二) 静脉供给液体和高营养液

　　禁食或进食不足时，应补充液体和其他营养液。有条件者可输全血、血浆或白蛋白。根据日龄和失水量补充。热量每日209.2～418.4 kJ／kg( 50～100 kcal／kg )。在长期补液过程中，根据需要补充钾、钠，氯，钙等电解质。

　　(三) 抗生素

　　氨苄青霉素每日 100mg／kg，分早晚 2 次静脉滴注。丁胺卡那霉素早产儿每日 10mg／kg，足月儿每日 10～15mg／kg，分2次静脉滴注。乙基西梭霉素(立克菌星)早产儿及1周内足月儿每日 6mg／kg，1周以上的足月儿每日 7.5～9mg／kg，分2～3次静脉滴注。

　　(四) 合并休克、DIC时，给予相应治疗。

　　(五) 手术治疗 经内科治疗无效，或有肠穿孔、腹膜炎、明显肠梗阻时，应做手术治疗。
　　【 病史采集 】

　　1. 入院24小时内完成病历。

　　2. 早产儿、极低出生体重儿，有窒息、缺氧、严重感染、肠道感染、用高渗奶喂养者。

　　3. 有腹胀、呕吐、腹泻、便血。

　　【 检    查 】

　　1. 全身检查：腹胀，重症病例并发肠穿孔、腹膜炎时症状更明显，肠壁皮肤红肿，肠鸣音消失。

　　2. 查血常规，出凝血时间，血型。

　　3. 血生化，钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力。

　　4. 大便常规，潜血试验。

　　5. 腹部X线立位平片。

　　【 诊    断 】

　　1. 根据以上病史有呕吐、腹泻、腹胀、大便潜血试验阳性或有便血及本病特殊的消化道Ｘ线征象即可确诊。

　　2. 本病应与先天性巨结肠、新生儿出血症相鉴别。

　　【 治疗原则 】

　　1. 内科治疗：

　　(1)禁食7~10天。

　　(2)胃肠减压。

　　(3)补液、纠正酸中毒及电解质紊乱。

　　(4)支持疗法：全静脉高营养液、输新鲜血、血浆。

　　(5)抗生素治疗：给予口服加静脉点滴。

　　2. 外科手术指征:

　　(1)腹腔内出现游离气体；

　　(2)临床恶化发生肠坏死；

　　(3)大量便血；

　　(4)持续性肠梗阻；

　　(5)腹腔穿刺阳性，抽出血性或黄色浑浊液大于0.5ml。