高血压脑病

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　　高血压脑病（Hypertensive encephalopathy）是原发性高血压或某些继发性高血压患者病程中发生的一种特殊临床现象。高血压脑病的治疗原则为：争分夺秒尽快降低血压、制止抽搐、减轻脑水肿，纠正高颅压和防止严重并发症。

　　1疾病简介

　　高血压脑病（Hypertensive encephalopathy）是原发性高血压或某些继发性高血压患者病程中发生的一种特殊临床现象。由于血压骤然升高，超过脑血管自身调节能力，大量血流进入脑组织，引起局限性或弥漫性脑水肿，导致一系列中枢神经系统功能障碍。高血压脑病若经及时治疗，病情可迅速缓解，否则可导致严重而广泛的脑功能损害，留下严重后遗症，甚至危及生命[1]。

　　2致病原因

　　任何类型的高血压都可引起高血压脑病，大部分在原有高血压基础上因血压突然升高而导致，尤其是急进性高血压、恶性高血压最常见[1]。高血压合并肾功能不全、急性或慢性肾小球肾炎、子痫或子痫前期、库兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等也是常见病因[1]。过去几十年随着高血压治疗的不断规范和有效控制，本病更易发生在平时血压“正常”的高血压病患者中，如过度劳累、情绪激动、突然停用抗高血压药物、严重的颈动脉狭窄术后、巨大的颅内动-静脉畸形术后、主动脉狭窄、糖皮质激素过量、接受免疫抑制剂（环孢菌素等）治疗等可以诱发高血压脑病[1]。

　　3发病机制

　　高血压脑病的发生机制相当复杂，大多数学者认为与脑血管自身调节功能失调有关[2]。正常时脑小动脉随血压波动会发生相应的收缩和舒张，以保障脑血流相对稳定。当血压下降时，脑小动脉扩张，保证脑部的血液{MOD}不减少；当血压增高时，脑小动脉收缩，使脑部血流量不会过量。但是，这种调节能力是有一定限度的，当平均动脉压（1/3收缩压+2/3舒张压）超过160mmHg或低于60mmHg时，脑小动脉的这种调节功能就会丧失，高血压脑病就是在这种情况下出现的[2]。

　　4临床表现

　　高血压脑病常由过度劳累、紧张、情绪激动所诱发。起病急骤，进展迅速，血压急剧升高，可达200-260/140-180mmHg[2]，或血压比前明显升高（收缩压升高>50mmHg，舒张压升高>30mmHg），临床上可出现“高血压脑病三联征”?[1]。高血压脑病发作常在血压升高12-48小时后出现，持续数分钟或数天，不留后遗症，如急救措施不当可导致严重脑损害甚至危及生命[1]。

　　（1） 高血压脑病三联征：由于脑血流量增加、脑水肿而出现头痛、癫痫发作、意识障碍等相应的症状和体征，称为高血压脑病三联征：

　　① 头痛 头痛为早期症状，可局限于后枕部，也可呈弥漫性剧烈头痛，头痛与血压升高和颅内压升高程度有关。往往还伴有喷射性呕吐、烦躁不安、视力障碍等。

　　② 癫痫发作 表现为意识丧失、抽搐、屏气、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、瞳孔散大、大小便失禁等，抽搐停止后立即进入昏睡状态。

　　③ 意识障碍 高血压脑病时可出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷，也可出现定向力障碍、谵妄，严重者可以出现脑水肿并发脑疝形成，表现为双侧瞳孔不等大，生命体征不平稳，呼吸不规则，最后血压下降、呼吸停止、心跳停搏而死亡。

　　（2） 其他脑功能障碍：包括短暂性失语、偏身感觉障碍、偏瘫、视力模糊、视力障碍甚至失明等。

　　5辅助检查

　　（1） 眼底检查 可以出现视**水肿、出血和渗出、视网膜动脉痉挛等高血压眼底特征[1]。

　　影像学检查 头颅CT和头颅MRI检查显示为脑水肿的特征性改变。头颅CT检查可见脑组织结构饱满，脑沟变窄或消失，病变部位以大脑后部脑白质为主，病变基本对称，在头颅CT上呈现低密度影。头颅MRI较CT显示更清晰，病变区域显示为T1序列低信号、T2序列高信号[1]。

　　（2） 脑电图检查 脑电图检查在高血压脑病诊断中无特异性价值。严重脑水肿可见弥漫性慢波，大脑出现局限性功能障碍者可见局灶性慢波。癫痫发作者双侧可见同步棘慢波、尖慢综合波等[1]。

　　（3） 脑脊液检查 脑脊液压力升高，蛋白含量增加，可达1-2g/L，细胞数正常或有少量的红、白细胞[1]。

　　6诊断及鉴别诊断

　　诊断条件

　　当同时具备以下三个条件时，应考虑为高血压脑病：

　　（1） 高血压患者突然出现血压迅速升高，其中以舒张压>120mmHg为重要特征[2]。

　　（2） 以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的精神神经系统异常表现。患者突发剧烈头痛，常伴呕吐、黑朦、抽搐和意识障碍，一般在血压显著升高12-48小时后发生[2]。

　　（3） 经紧急降压治疗后，症状和体征随着血压下降，一般在数小时内明显减轻或消失，不遗留任何脑损害后遗症[2]。

　　鉴别诊断

　　若治疗后血压下降满意，但脑部的临床表现持续数日不消失，或残留后遗症，提示脑内可能发生其他疾病，此时需与脑出血性疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血）、脑缺血性疾病（脑血栓形成、脑梗死）、颅内占位性病变（脑部肿瘤）等相鉴别。

　　（1）脑出血性疾病 无论是脑出血还是蛛网膜下腔出血，患者也会有严重脑水肿和颅内压增高的表现，如剧烈头痛、昏迷等，这与高血压脑病表现相似。但脑出血和蛛网膜下腔出血患者若出血量大，会迅速出现深昏迷，病情进展快，常在数分钟到数十分钟达到高峰。脑出血患者有明确而固定的神经系统异常体征，如偏盲、偏身感觉障碍、偏瘫、失语等，短时间内不能恢复。蛛网膜下腔出血患者有明显的脑膜**征，如颈项强直。脑出血性疾病的脑脊液检查中，脑脊液呈血性，且脑脊液压力明显升高。头颅CT检查对脑出血性疾病有特异性诊断价值，脑出血可显示脑实质部位局限性高密度影，蛛网下腔出血则为蛛网膜下腔可见高密度影?[2]。

　　（2）脑缺血性疾病 此类疾病常见为脑血栓形成和脑梗死。两者病变部位一般较局限，故多不引起严重的脑水肿和颅内压增高。因此患者头痛多不严重，很少出现昏迷。患者血压可不高，或仅有轻、中度升高。查体可有明确而固定的神经系统体征。头颅CT、头颅MRI可显示梗死灶，与高血压脑病鉴别有重要价值[2]。

　　（3）颅内占位性病变 颅内占位性病变如颅内肿瘤、脑脓肿等可出现颅内压增高的临床表现，需与高血压脑病相鉴别。这类疾病一般起病隐匿，进展缓慢，进行性加重，临床上逐渐出现头痛、呕吐、视**水肿等颅内压增高的表现，伴有进行性加重的局限性的神经系统体征，头颅CT、头颅MRI可见局限性病变。上述特点可与高血压脑病相鉴别[2]。

　　7治疗

　　高血压脑病的治疗原则为：争分夺秒尽快降低血压、制止抽搐、减轻脑水肿，纠正高颅压和防止严重并发症[1]。

　　尽快降低血压

　　在数分钟至1小时内有效地降低血压，但不能立即将血压降至正常水平，否则会影响脑部血液{MOD}，出现脑血流低灌注。降压目标为第1小时血压降低不少于20%-25%，第2-6小时血压降至160/100 -110 mmHg[3]。或者是30-60分钟内，将舒张压降低15%-20%或降至110mmHg左右，并在24-48小时内将血压降至正常水平[3]。对以往血压正常者，血压降至140-160/90-100mmHg为宜[1]。当血压下降至理想水平后应维持1-2周，使脑血管自动调节机制得到恢复[1]。常用的静脉降压药物有：

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　　① 硝普钠 属于动静脉扩张剂，通过降低外周血管阻力而降压。降压作用迅速，起始剂量为20ug/min，根据血压和病情可逐渐增至200-300ug/min[3]。适用于伴有急性肺水肿、急性左心衰、主动脉夹层的高血压脑病患者[1]。硝普钠的潜在风险为减少脑灌注同时增加颅内压、***中毒和冠脉窃血等[3]。

　　② 硝酸甘油 以扩张静脉为主，大剂量时也可扩张小动脉。降压作用迅速，对合并冠心病、心肌供血不足、心功能不全的患者尤为适用[1]。

　　③ 拉贝洛尔 属于α和β受体阻滞剂，半衰期为5.5小时。它在降低外周阻力、保持心输出量的同时可保护脑部、肾脏及冠状动脉血液{MOD}供。适用于并发急性心肌梗死、主动脉夹层、脑梗死的高血压脑病患者[3]。

　　④ 艾司洛尔 超短效β受体阻滞剂，可降低心律、心肌收缩力及心输出量。可与硝酸甘油合用治疗伴有急性心肌梗死的高血压脑病患者[3]。

　　⑤ 酚妥拉明 α受体阻滞剂，可降低外周血管阻力，适用于嗜铬细胞瘤所致高血压脑病患者[1]。

　　⑥ 乌拉地尔 也称压宁定，为α受体阻滞剂，有外周和中枢双重降压作用，通过扩张外周血管，降低脑部血管调节中枢的交感反馈，从而起到降压作用[1]。

　　⑦ 尼卡地平 属于钙拮抗剂，有扩张脑血管和冠状动脉的作用。适用于合并冠心病和缺血性脑卒中的高血压脑病患者[3]。

　　⑧ 硫酸镁 有镇静、解除血管痉挛等作用，适用妊娠期的高血压脑病患者[1]。

　　⑨ 其他降压治疗 短期内血压降至要求水平后，一般状况良好，无心、脑、肾严重并发症者，可采用口服降压药。可使用钙离子拮抗剂（如硝苯地平、尼群地平），或β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（如福辛普利、苯那普利、培哚普利、依那普利）、血管紧张素受体拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦）及利尿剂等[1]。

　　降低颅内压、控制脑水肿

　　如果患者已经出现颅内压升高和脑水肿的表现，应及时降低颅内压，控制脑水肿。可静脉应用甘露醇、**（速尿）、复方甘油、**等降低颅内压。**和复方甘油更适用于肾功能不全和心功能不全的患者[1]。

　　控制抽搐

　　可选用**（安定）缓慢静脉注射，同时肌肉注射苯**控制抽搐。若抽搐反复发作或持续抽搐，可在20-30分钟后重复使用，直至症状控制后**缓慢静脉滴注维持治疗。也常选用**控制抽搐[1]。

　　并发症治疗

　　（1） 心功能不全 高血压脑病常合并急性左心功能不全，降压同时应尽快减轻心脏负荷，同时予吸氧、镇静、降低回心血量等治疗[1]。

　　（2） 肾功能不全 当高血压脑病伴有肾功能不全时，降压药应选用可增加或不明显减少肾血流量的药物，避免使用对肾脏有毒性作用的药物，降压不宜降得过低，避免加重肾功能不全[1]。

　　（3） 脑卒中 在保护心肾功能前提下，应注意各种脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）的治疗。应在不影响脑灌注压的情况下逐渐降压，当血压降至140-160/100-110mmHg，应以维持该血压水平为主[1]。

　　支持疗法

　　镇静、吸氧、卧床休息，避免情绪激动及紧张，低盐饮食，治疗并发症，注意纠正水电解质平衡紊乱。

　　8预后

　　本病发病急，症状明显，病情危重，但对降压治疗反应敏感。当血压下降后，病情迅速好转，预后良好。若治疗不及时，可引起广泛的脑功能损害，甚至导致死亡。因此，高血压脑病预后取决于早期诊断的准确性和治疗时机的选择[1]。如果降压不及时，忽视心、脑、肾保护，80%患者在一年内、99%患者在五年内死于心功能不全、心肌梗死、尿毒症、脑出血[2]。总之，高血压脑病患者的预后，除与病因和病情轻重有关外，关键在于治疗是否及时、恰当[2]。

　　9预防

　　预防高血压脑病，最重要的是防止血压骤然升高，因此，有效控制血压是预防高血压脑病的关键，也是高血压病防止的重要措施。在日常生活中，应采取合理膳食，减少钠盐、脂肪摄入，限制饮酒，避免吸烟，增加体力活动，减轻精神压力，控制体重，治疗糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素，监测血压，按时服用降压药物，有效控制高血压疾病进程，预防高血压脑病的发生。

　　参考资料

　　·1．罗祖明,丁新生. 缺血性脑血管病学. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2011：765-770

　　·2．余振球,赵连友,惠汝太,郭冀珍. 实用高血压学. 第3版. 北京：科学出版社，2007：926-929

　　·3．Rodriguez, Maria Alexandra MD; Kumar, Siva K. MD; De Caro, Matthew MD. Hypertensive crisis. Cardiology in Review. 18(2):102-107, March/April 2010.

b****4

说到底就是一个缺血再灌注损伤的治疗和预防。谢谢楼主的分享。

w****5

具体药物怎么配伍呢

少**人

谢谢楼主的分享。

1****7

谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢

d****3

ok

d****3

okokoko

s****8

很有帮助，谢谢！有没有用药方面的心得

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y***l

很好的资料，学习了，谢谢。

观**9

谢谢老师，学习了