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一段肛瘘道，不予切开，瘘道内设置引流线，持续引流待到一定时间，撤出引流线，瘘道旷置而自愈，这种保留肛瘘道的方法称浮线法。近年来屡屡报导在治疗蹄铁型肛瘘处理支管时，成功地应用了浮线法。不切开组织而治愈瘘道，这样好的方法为什么到目前为止，仍然没有被确定为一种疾病的治疗方法，而广泛应用呢？答案是：大部分人认为它失败率太高，即等到撤除引流线后，其旷置的瘘道再度感染，无法自愈。
那么浮线法治疗肛瘘是否科学，成功率到底有多少呢？
到目前为止，凡报导者其成功率都在95%以上，不过报导的是其中含有应用浮线法，肛瘘治愈率多少，很少单纯报导一条瘘道应用浮线法处理，其这条瘘道的愈合率有多少？其实是在研究肛瘘的整体治疗，而不是研究一条瘘道的治疗，所以很难说是对浮线法的研究。
人们应用浮线法治疗瘘道，其基本理论和指导思想仍然沿用了现代医学对创伤的治疗方法和认识如：创伤愈合有两种形式，不是一期愈合就是二期愈合；一条瘘道需要旷置治疗时，其引流线留置时间不得超过两周等等。其实这些理论恰恰阻碍了人们对浮线法更深入的探索和研究，即使使用了浮线法，也难以从理论上得到支持。
其实我们应该把肛瘘的治疗与浮线法治疗瘘道区别来研究。即一条瘘道不予切开在什么样的条件下应用浮线法能像切开法一样百分之百愈合，而不是把它与治疗整体肛瘘混为一谈，不能把治疗肛瘘的失败归结为应用浮线法所致的失败。
此外，因浮线法的使用不正确而引起的保留瘘道的失败更是主要原因，所以有必要打破常规，重新审视保留肛瘘道的可行性和科学性及具体使用方法。
首先分析一下浮线法保留瘘道的愈合过程：肛周一条瘘道、或一个脓腔，在与肛内及直肠内没有连通的前提条件下，其内放置引流线长期引流，保证外口不闭合，保证引流通畅，其瘘道腔或脓腔内肉芽组织的生长如何呢？实践证明，瘘道内的组织增生速度大于细菌破坏速度，他的生长状态就像开放创面一样总是生长速度大于破坏速度。直到填满瘘道，仅剩引流线所占空间。这种愈合能力是肛周组织所独有的，不容你不信。这就是肛周组织的特殊性。人们还担心待撤除引流线后，余下的间隙会再度感染，实事再次证明，撤除引流线后，组织已自然闭合，即使有少量分泌物，也会被自体吸收的。
这种瘘道或脓腔不切开，瘘道管璧不予剔除，甚至引流外口也不扩大，经浮线长时间引流后，撤除引流线而令瘘道旷置自愈的愈合过程该归哪一种愈合方式呢？其实它不完全等同常规的二期愈合。这种愈合方式，我暂称其为瘘道同步愈合。
它的特点是新生肉芽组织从管壁或脓腔壁向中间生长，而不是所谓的肉芽组织从基底部生长，创面基本不存在再生皮肤覆盖的过程。这完全有别于常规二期愈合形式。
当然，要想保证浮线法的成功，必须遵守一定的条件和科学的操作方法，确保浮线法成功的几个条件和方法：
1、一条需要同步愈合的瘘道，不得与肛管内和直肠内有连通，要想法设法把肛周瘘道与内口隔离，肠容物不再感染瘘道。
2、引流时间必须在三周以上，撤线时间，完全视瘘道内肉芽组织填充情况而定，不必担心撤线晚变成陈旧性瘘道。待到瘘道已无分 泌物，肉芽组织已完全充满瘘道后再撤线。
3、为保证足够时间稳定的引流，要把原来只有一个外口的盲端瘘道人为地变成两端均开口于肛周的一种贯通瘘道，我们称其为对口瘘道，所以要人为的设计创造新的人造外口和人造通道。引流线从一外口引入从另一外口引出，两线端对合丝线结扎，呈环形闭合松弛状态。
4、为保证引流效果，经试验引流线选材为圆柱光滑乳胶线，直径为2mm为宜，同时双根并列引入瘘道。
5、需要撤出胶线时，先撤出一根，隔三天以上再撤另一根。
辅助治疗：挂线的前10天内，可对引流瘘道盐水高压冲洗。
引流外口大小以通过双根胶线为度，没有必要扩大外口，防止损伤更多组织。
什么时候需要保留瘘道呢？
瘘道深度超过3厘米，或瘘道长度超过3厘米，或行近内口段瘘道切除开，而肛周瘘道保留时；或保存括约肌术中，括约肌之外肛周瘘道保留时。
肛瘘，所有瘘道直接或间接地都会与内口连通，而应用同步愈合原理完成肛瘘的治疗，前提条件恰恰是所治瘘道不得与内口贯通。这样看来，就没有什么瘘道可以用保留瘘道术了。其实我们的手术任务就是如何把与内口贯通的瘘道想方设法转变成一条不与内口贯通的瘘道，举例说明:如外口在3点，内口在6点，低位蹄铁型肛瘘中，6点内口放射状切开，内口已不存在，而肛周瘘道一端为3点原外口，另一端为已被转移至肛缘外6点外口之间的瘘道，已与内口无关，原来与内口贯通的瘘道变成一条***的瘘道，可行浮线法；如一个外口在5点位距肛缘2CM，探针可探得两条瘘道，一条探得6点肛窦内口并且是低位瘘道，而另一条直达直肠后壁深7cm但直肠内无开口，呈盲端（通常说成是高位肛瘘，其实只能说成是深瘘），治疗的方法是，低位瘘道一次放射状切开，内口已无，另一条深瘘道从其深部盲端再向肛周距肛缘2CM的7点位打通一条人造瘘道，形成一人造外口做成对口瘘道，这时这一深瘘已与原内口无贯通，可行浮线法。
上面说的都是低位肛瘘，即穿越括约肌的那段瘘管，我称其为过肌管，位置较低，完全可以连同内口一次切开，其它括约肌之外的瘘道，我称肌外瘘道和外围瘘道，与内口已无任何关系，完全可实现同步愈合。若是高位肛瘘，过肌管不允许切开，肌外瘘道怎样实现同步愈合呢？治疗方法是这样的。高位肛瘘内口单纯清创后或开放或行缝合，过肌管旷置，把肌外瘘道通过再造通道和再造外口转变成一个对口瘘道，虽然暂时对口瘘道与内口仍然贯通，但等到内口和过肌管自闭愈合后，对口瘘道就不会再与内口贯通，肌外瘘道仍然可实现瘘道同步愈合。
尤其是肛周脓肿，过肌管旷置是经常采取的方法，可疑内口单纯放射状切开，肛周所有脓腔做成一个或多个对口瘘道，实现同步愈合。
笔者近十年来，数百例肛瘘治疗中使用了浮线法，瘘道很少有不愈者，所以坚信，一条瘘道只要做到不与肛管内和直肠内连通，实现愈合完全可以用浮线法取代切开法，达到真正的微创治疗。 |
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发表于 2014-3-7 20:57
