[基层培训增刊8] 甲状旁腺功能减低

别**料

甲状旁腺功能减低（Hypoparathyroidism,简称甲旁低）就是指甲状旁腺激素分泌减少，引起血钙降低，血磷升高和手足搐搦(俗称抽筋)，是引起低血钙的主要原因之一。
【诊断程序】
步骤一是否存在甲旁低→重要疑诊线索
甲状旁腺功能减退症是由于甲状旁腺素（PTH）分泌过少而引起的一组临床症群，如临床表现有麻木、刺痒、蚁走感或手足搐搦甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作，血钙低，血磷高，应考虑PTH。
步骤二是否为非甲旁低引起的上述表现→排除线索
肾功能不全:可有低血钙、高血磷，因为有酸中毒，游离钙不低，故抽搐不常见。常有尿的改变及肾功能不全表现，尚可有高血压，必要时可查血ＰＴＨ常升高。
维生素D缺乏性佝偻病合并严重低血钙：可有抽搐，但血磷多降低，碱性磷酸酶升高，多在春季发病，Ｘ-片示佝偻病骨骼改变。
癫痫:脑电图可鉴别，甲旁低有低血钙时出现慢波、棘波，血钙正常后即消失。
血钙正常时发生的手足搐搦：碱中毒时游离钙减少可出现抽搐，或有低血镁，＜0.6mmol/L（1.5mg/dl）亦可有抽搦。
癔病:血钙、磷正常，有情绪波动诱因。
粥样泻:低钙可引致腹泻，粥样泻亦可合并低血钙，但前者经钙剂、丁种维生素治疗使血钙恢复后，腹泻亦痊愈，可资鉴别。
假性甲旁低:假性甲旁低的甲状旁腺正常或增生，能合成PTH。血中PTH正常或增高而患者有低血钙和高血磷但外源性PTH血钙不升高、血磷不降低。其基因缺陷为激素受体-腺苷环化酶系统，使PTH不能发挥生理功能，属PTH抵抗。假性甲旁低除血钙低，血磷高，尿钙、磷均低外，尚具备有矮胖身材、圆脸、短掌骨、短趾骨畸形、皮下钙化、智力低下、抽搐、家族遗传史阳性。某些患者长骨相可有纤维囊性变。假性甲旁低的治疗有低血钙时治疗与甲旁低相同，主要为纠正低血钙。无低血钙时无其它治疗方法。尚可作下列试验来区别：
    （１）Ellsworth-Howard试验:静脉注射PTH8u/kg（5~15u/kｇ），成人可用PTH200u，于注射前2小时每小时留尿；注射后每30分钟留一次，共2次；然后再隔60分钟留一次，共留3次，测定尿中cAMP及尿磷变化。正常时尿cAMP注PTH后增加超过10倍，而本病不增加或在２倍以下。注PTH后尿磷应增加4~6倍，本病亦在2倍以下。
    （２）肌注PTH8u/（kd•ｄ）3天，1~2周后应有血钙升高，尿磷增多之反应，如无此反应，为假性甲旁低。
步骤三确诊的重要依据
临床出现低血钙的症状，血生化检查血钙降低（1.25~1.75mmol/L），血磷增高（2.26~3.88mmol/L）iPTH减低即可确诊为甲旁低。
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确诊的其它证据
临床还可表现有低钙性白内障、出牙延迟、头发脱落、皮肤过度角化等外胚层组织营养变性及消化系统功能紊乱，如恶心、呕吐、腹痛和便秘等症状。低血钙**迷走神经可使患儿心律不齐，心律增加，心电图示Q-T间期延长；重度患儿可有甲旁减性心肌病、心力衰竭。头CT可发现基底核等部位钙化，甚至可见到其它软组织、肌腱、脊柱旁韧带等转移性钙化。碱性磷酸酶正常或减低，1,25-(OH)2D减低。注射人PTH（1~34氨基酸片段）尿排cAMP和磷增加，可与假性甲旁低鉴别。X线手骨片有时可见到掌骨骨密度增加。头颅CT可见基底节钙化。低血钙惊厥时脑电图可异常，当血钙回复正常数周后脑电图可恢复正常，对于低血钙患者应眼科裂隙灯检查是否有白内障。甲旁低伴有多发畸形者应X线检查胸腺，免疫功能及心肾等全面检查。
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确诊甲旁低
步骤四病因诊断
造成甲状旁腺激素分泌减少的原因有：
    ①甲状腺或颈部手术时不慎切除了甲状旁腺；
    ②甲状旁腺因肿瘤转移而被破坏；
    ③假性甲状旁腺功能减退症，甲状旁腺产生的甲状旁腺激素没有正常功能，不能发挥生
   理作用，或生产的甲状旁腺激素正常，但甲状旁腺激素的靶组织不起反应，不能产生生
理效应；
④原因不明的特发性甲状旁腺功能减退，甲状旁腺组织萎缩，不能生产甲状旁腺激素
⑤甲状旁腺功能亢进手术后暂时性甲状旁腺功能减退。
上述原因以第4种最常见。
步骤五临床评估
新生儿期甲旁低：正常新生儿脐血PTH较低，出生后第6天升高标准可达正常新生儿和儿童水平。早产婴常在出生后2~72小时发生低血钙，多见于出生窒息和糖尿病母亲婴儿，为新生儿早期低血钙。出生第一周内发生低血钙为新生儿晚期低血钙。PTH在新生儿低血钙中的作用尚不清楚。可能与甲状旁腺发育尚不成熟有关。发现一组婴儿生后1~8周血清PTH明显低于正常婴儿，可能与激素合成酶发育延迟使PTH分泌低有关。另外当孕母患有甲状旁腺功能亢进时新生儿可能发生暂时性低血钙是由于新生儿暴露于高血钙环境，抑制胎儿甲状旁腺的功能。如生后提早喂奶可使低钙惊厥延迟发生。此种低血钙一般可持续数周至数月。对于新生儿低血钙必须侧母亲的血钙、磷和碱性磷酸酶。
家族性先天性甲旁低：家族性甲旁低有各种遗传方式，是一种异质性疾病。家族性常染色体显性遗传，为PTH基因的单一碱性的置换由精氨酸替代半胱氨酸。常染色体隐性遗传为PTHmRNA突变，发生于第二外显因子和第二内含子的异常断裂，该部位编码PTH的起始和信号肽，因此产生PTH缺乏。X连锁隐性遗传因子基因位于Xp26~27，基因缺失或突变使甲状旁腺缺无。
      最常见的常染色体显性遗传性甲旁低为位于3q13的钙离子敏感受体基因的失活性突变，引起家族性低尿钙性高钙血症和新生儿期甲旁亢。钙离子敏感受体基因失活性突变，有较强的抑制PTH分泌的作用而发生甲旁低，低血钙程度较轻，一般不需要治疗。还有一种常染色体显性遗传甲旁低是伴有神经性耳聋和肾发育不全。
甲状旁腺功能减低伴畸形综合症：这是一种甲旁低伴有先天畸形的综合征，其中甲状旁腺不发育常可伴有DiGeroge综合征，为甲状旁腺和胸腺不发育，还有心血管异常及头面部的畸形及免疫功能异常。本病为22q11缺失，本组中还包括Velocardiofacial(Shprintzen)综合征二者可有心脏畸形和胸腺不发育。Conotruncal综合征，有头面部畸形，如耳位低，鼻根部宽而突出，智力障碍等。家族性肾病，耳聋及甲旁低患者死后尸检发现甲状旁腺缺失。母亲孕期患糖尿病胎儿有先天畸形和甲旁低。Sanjad综合征为先天甲旁低伴智能落后，生长障碍及多发畸形和低钙搐搦及惊厥。Kenny-Caffey综合征时有发作性低血钙，其特点为长骨骨髓狭窄，身材矮小，前心闭合延迟，骨龄落后及眼异常。还发现有的特发性甲旁低和PTH分泌异常者，有的为常染色体显性或隐性遗传等其他综合征。
自身免疫性甲旁低：自身免疫性甲旁低是由于发现血中存在PTH的抗体，甲状旁腺可单独发生自身免疫性甲状旁腺炎，引起甲旁低。有些常合并有其他自身免疫性疾病或器官特异性抗体。常染色体隐性遗传甲旁低伴有爱迪生病（Addison’s disease）和/或白色念珠菌病，还包括外胚层发育不良，称为多发性腺体自身免疫病（autoimmune polyendocrinopathy canditidism ectodermal dystrophy,**ED）Ⅰ型，约1/3的患者先后患有三种疾病。常为先发生白色念珠菌病多在3岁前发病，90%患有甲旁低，爱迪生病发生于6岁前，但是，本病的表现长有较大变异。其他还可有各种自身免疫产生的脱发（斑秃或全部脱发），吸收不良，恶性贫血，慢性肝炎，白癜风和Ⅰ型糖尿病等。自身免疫性甲状腺炎却很少见。
特发性甲旁低：甲旁低的病因不清楚时称为特发性甲旁低。
后天的甲状旁腺切除，放射治疗及甲状旁腺浸润等。
【治疗程序】
低血钙急性抽搐时应静脉注射10%葡萄糖酸钙5~10ml，加入适量的5%~10%的葡萄糖液，以每分钟0.5~1ml的速度滴入。根据血钙水平一日可输入1~3次，使急性低血钙搐搦症状环节。骨化三醇每日0.25ug口服，后以0.01~0.1ug/kg•d(0.125~0.5ug/d)维持，最大量1~2ug/d，用速效的骨化三醇分两次服，可起效快，如发生过量产生高血钙亦可较快的回复。血钙正常后维持治疗可改为维生素D 1mg(40000IU),较大儿童每日需1.25~2.5mg,价格低作用时间长。但应防止维生素D重度。
    应保证每日饮食中的适量钙，应减少高磷饮食如牛奶，奶酪，鸡蛋等。口服钙应保证每日钙元素800~1000mg。临床应定期测血钙，当血钙正常后可停止维生素D类药物，待血钙减低后再家用维生素D类。
    如有其他自身免疫性病时应予适当治疗，并防止感染。
【临床经验与注意事项】
1．甲旁低的临床表现可有很大的不同，有的无症状仅靠化验室检查发现有低血钙，有的可有肌肉疼痛和挛缩，进展为麻木、强直、手足搐搦、沃氏征和陶氏征阳性；严重时可有惊厥及意识丧失，特别是小婴儿易发生惊厥可误诊为癫痫。有些开始可有腹痛，继之舌强直，头痛和紫绀等。低钙血症还可引起植物神经兴奋，平滑肌产生痉挛导致喉痉挛和支气管痉挛、发生呼吸困难。肠痉挛产生腹痛。牙齿萌出延迟，不规则，牙釉质形成不良。皮肤干燥有鳞屑。手足指甲有横线。由于PTH缺乏可间接引起一些临床表现如黏膜念珠菌病，发生于指甲、口腔黏膜。甲旁低长期未治疗可引起白内障。当伴有其它自身免疫病时眼可有结膜炎，角膜炎。对光敏感，视**水肿，视神经萎缩，视网膜色素沉着等；Addison’s病的肾上腺功能不全的症状等；其他可有肠脂肪吸收不良时使低血钙难以控制，继发维生素D缺乏和营养不良，长期发生低钙惊厥者可引起智力落后。有些是先天甲旁低伴有多发现天畸形应与识别。有的还有免疫功能缺陷。
2．低血钙惊厥时脑电图可异常，如血钙回复至正常数周后脑电图应恢复正常，否则应观察是否为不可逆的脑损伤或甲旁低伴有癫痫病。
3．宜进高钙、低磷饮食，不宜进食乳品、蛋黄、及菜花等食品。
4．减轻患者思想负担，保持心情舒畅。