膀胱癌（转）

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膀胱上皮性肿瘤90％为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占2％一3％。非尿路上皮膀胱肿瘤比较少见，多数为肉瘤。
【诊断标准】
1．临床表现
(1)最常见的症状为无痛性肉眼血尿，发生率约85％。
(2)约10％患者出现膀胱**症状，如尿痛、尿急、尿频等，晚期可排出"腐肉"样坏死脱落组织。
(3)浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触到肿块。
(4)查体：在腹壁松弛下经腹壁、直肠或**双合诊，可发现肿瘤是否有浸润及范围，手术切除的可能性。
2．膀胱镜检 膀胱镜检查是诊断膀胱癌最重要而不可或缺的方法，所有怀疑膀胱癌的患者都应行膀胱镜检查，必要时行膀胱镜下活检，膀胱镜检查注意观察肿瘤的大小、位置、数目、形状、基底部及周围情况，膀胱镜检查时应注意有无膀胱憩室，有时肿瘤位于憩室内。还应注意肉眼正常的膀胱粘膜可指存在原位癌。
3．影像学检查
(1)超声检查：在行膀胱镜检查前，行经腹超声检查，初步了解泌尿系统的状况，作为膀胱癌的最初筛选，膀胱镜检查时经尿道超声扫描可以清晰地显示肿瘤及膀胱壁浸润情况。
(2)静脉肾盂造影(IVP)：由于移行上皮癌具有容易种直及多中心发病的特性，膀胱癌患者应了解上尿路有无异常，因此IVP不但能了解双侧肾功能，还能发现上尿路并发的肿菌。
(3)膀胱造影：肿瘤较大时，可显示肿瘤引起的充盈缺员，并了解膀胱的容量，对于肿瘤很大膀胱镜难以窥全貌时有助于诊断及制定治疗方案。而肿瘤较小时，膀胱造影常显示不青。
(4)CT检查：CT检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解冲瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上床有无转移。
(5)磁共振影像检查(MRl)：MRI并不比CT有更强的优越性，但显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。
(6)淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。
(7)膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。
4．实验室检查 肿瘤标记物：核基质蛋白一22(NMP-12)用于检测泌尿移行细胞癌具有比尿脱落细胞学更高的敏感性，并且简单、无创，适用于膀胱癌的诊断及术后监测。

5．病理学检查 尿脱落细胞学：由于尿脱落细胞学检查有较高的假阴性，因此细胞学检查多作为辅助手段。
【分期】
TNM分期
Tａ 非浸润性**状癌
Tiｓ 原位癌
T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织
T２ 肿瘤侵及浅肌层
T3 肿瘤侵及深肌层或膀胱周围脂肪
T3a 侵及深肌层
T3b 侵及膀胱周围脂肪
T4 侵及邻近组织
T4a 侵犯前列腺，子宫
T4b 侵犯盆壁，腹壁**
N1 单一，≤2cm淋巴结转移
N2 >2～5cm，或都是≤5cm多发淋巴结转移
N3 有>5cm淋巴结转移
Mo 无远处转移
M1 有远处转移
Oa期 Ta No Mo
()i。期 Tis No Mo
I期 Tl No Mo
Ⅱ期 T2 No Mo
T3a No Mo
Ⅲ期 T3a-b No Mo
Ⅳ期 T4b No Mo
任何T N1-3 Mo
任何T任何N Ml
Jewett-Marshall分期
O期 原位癌
O期 非浸润**状瘤
A期 粘膜下浸润
Bl期 侵犯浅肌层
B2期．侵犯深肌层
C期 侵犯膀胱周围脂肪
D1期 局部淋巴结转移
D2期 邻近局部淋巴结转移远处转移


【鉴别诊断】
膀胱癌的主要表现为血尿，引起血尿的原因非常多，除泌尿系统与邻近脏器外，全身多种疾病及药物可引起血尿，常见疾病的鉴别如下：

1．肾、输尿管肿瘤 血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时发生，上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需要B超、CT、泌尿造影等检查。

2．泌尿系结核 除了血尿外，主要症状为慢性膀胱**症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。

3．前列腺增生 主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人，膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学、B超、CT、膀胱镜检查等鉴别。

4．尿石症 血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片、B超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的**，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。

5．腺性膀胱炎 有明显的膀胱**症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀胱镜检有时误诊。

6。前列腺癌 血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊、B超、CT、活组织检查等明确。

7．其他 如放射性膀胱炎(多有盆腔放疗史，膀胱镜下有放射状毛细血管扩张、膀胱粘膜溃疡及肉芽肿，需行活检确诊)，子宫颈癌(侵人膀胱后可出现血尿，但一般先有**出血，**检查可鉴别)等。


【治疗】
1．表浅膀胱癌(Tis，Ta，T1)
(1)经尿道膀胱肿瘤电切／电灼术(TURBt)：可保留膀胱功能，并反复进行，患者恢复快。术后每3个月复查一次膀胱镜检检查，2年内无复发可改为6个月复查一次。经尿道手术也可采用激光切除。
(2)膀胱肿瘤局部切除术／膀胱部分切除术：缺乏经尿道手术器械时可行膀胱切开肿瘤切除，不适合行TURBt的表浅膀胱肿瘤患者也应行膀胱开放手术。
(3)膀胱内灌注治疗
目的：①消除肿瘤；②防止复发；③防止表浅肿瘤发展为浸润癌。
药物选择：常用药物为卡介苗(BCG)、丝裂霉素(MMC)、表阿霉素(ADM)、羟喜树碱、／顺铂(CDDP)、干扰素、白介素-2等。
用法：卡介苗80～120mg，丝裂霉素40mg，表阿霉素40mg，顺铂120mg，溶于40-50ml生理盐水，经尿管灌注膀胱，药物在膀胱内保留2小时，每半小时更换**，使药物充分接触膀胱各壁。每周灌注一次，4-8次后改为每月一次，共1~2年。
(4)光动力治疗(PDT)：常用血卟啉衍生物(HPD)作为光致敏剂，用一定波长(630nm)激光照射可治疗表浅膀胱癌及原位癌，不良反应包括皮肤光敏反应，患者在治疗后需避光6~8周，另外大部分患者出现膀胱**症状，可持续10~12周，部分患者出现膀胱挛缩。

2．浸润性膀胱癌(T2，丁3，T4)
(1)膀胱部分切除术
1)适应证：①单个、局限浸润癌；②肿瘤距膀胱颈部3cm以上；③憩室内癌；④膀胱脐尿管癌。
2)禁忌证：①多发或复发浸润癌；②肿瘤邻近膀胱颈；③膀胱容量太小；④曾做过放射治疗。
(2)根治性膀胱切除术+尿流改道：除上述适合膀胱部分切除的浸润性膀胱癌，大部分浸润性膀胱癌患者应行根治性膀胱切除术，包括盆腔淋巴结清除术。男性患者，如肿瘤侵及前列腺尿道，应行全尿道切除术。女性患者，行前盆腔脏器去除术，包括膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢合**前壁。尿道应常规切除，因女性浸润性膀胱癌容易累及尿道。术中注意输尿管断端情况，快速冰冻切片检查以确定有无残余癌，如发现有肿瘤，应尽可能将输尿管切除到切缘无肿瘤。
(3)经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)：单纯行经尿道肿瘤电切术对于大多数有肌层浸润的膀胱癌采说是不够的，只适用于浅肌层浸润的低分级小肿瘤，或不适合行膀胱开放手术者。
(4)放射治疗
1)适应证：不可能或不宜进行手术的浸润性膀胱癌，或浸润性膀胱癌术后配合放疗。
2)剂量：50-70Gy。
3)区域：膀胱及盆腔淋巴结。
4)影响预后因素：包括高分级和高分期肿瘤、贫血、肾积水等。
5)并发症：消化道和尿路并发症，如放射性肠炎、放射性膀胱炎。
(5)化学治疗：化学治疗用于有淋巴结转移和远处脏器转移的膀胱癌，常用的联合方案为M-VAC(氨甲蝶呤，长春花碱、阿霉素、／顷铂)，毒副反应较大(骨髓抑制、肾功能不全、粘膜炎等)。 ．

3．晚期膀胱癌的姑息治疗
(1)姑息性放疗：对骨转移患者行总剂量3 000-3 500cGy的放疗可有效缓解骨转移引起的疼痛。局部肿瘤可采用总计量4 000～4 500cGy的姑息放疗，可控制血尿、尿急、尿痛，、抖尿困难等。
(2)化学治疗：见前述。
(3)介入治疗(髂内动脉插管化疗及栓塞)：髂内动脉插管化疗及栓塞可减少肿瘤的出血，减缓肿瘤生长，延长患者生存和提高生活质量。
(4)明矾或福尔马林膀胱灌注治疗：l％的明矾溶液和l％～10％的福尔马林溶液膀胱灌注可用于治疗晚期膀胱癌或放射性膀胱炎引起的出血，明矾的负反应为铝中毒。福尔马林的负反应包括疼痛、膀胱粘膜纤维化，输尿管梗阻等。
【其他膀胱上皮肿瘤】
1．膀胱鳞癌 多与膀胱结石、长期留置尿管或膀胱憩室引起的慢性**有关，由于诊断时大部分患者已为晚期，因此预后较差，治疗以根治性膀胱切除配合术后放疗为首选，血乍栓塞治疗或明矾或福尔马林膀胱灌注可作为姑息治疗的方法。
2．膀胱腺癌 包括原发膀胱腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌三种，通常预后差。