脑积水。是否手术？手术时机？

函**人

一般情况：男，50岁
  主诉：发热伴呕心呕吐1天
  简要现病史：患者3年前曾因头晕不适于外院就诊，行颅脑CT机MRI，诊断为“脑积水”，住院行“脑室腹腔分流术”，术后症状改善。1 年前家属发现患者有言语混乱及行动不便，症 状逐渐加重，去年8月份左右出现反应迟钝及大小便失禁等情形。近一个月患者变现为食欲不振、进食减少。1天前患者出现恶心呕吐，伴发热，为求诊治来我院。
   既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认结核、肝炎、痢疾等传染病史。无食物及药物过敏史。3年前曾行““脑室腹腔分流术””，无输血史。

查体：表情淡漠，反应迟钝，言语不清，偶尔能发出“啊、呀”等简单声音。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直间接光反射存在，颈部抵抗感，腹部隆起，触软，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，膝反射及跟腱反射减弱，双侧Oppenham征阳性。
辅助检查：

入院时：心电图示：频发房早。

腹部B超示：胆汁淤积；肠道积气。

头颅CT,如图

个人分析：病人出现呕心呕吐症状可能与脑积水和胆囊炎有关。目前更倾向于胆囊炎所致。反应迟钝、痴呆、大小便失禁及行走不能则与脑积水有关。
初步诊断：胆囊炎；脑积水腹腔分流术后；频发房早
诊疗经过：入院后予以抗炎、止吐及对症支持治疗，复查心电图大致正常。目前体温无明显增高，但呕心呕吐症状仍较重，按压分流泵，可正常弹起，复查头颅CT，脑积水征象未见明显改善。

需要解决的问题：1、是否能再次行脑室腹腔分流术？具体应该注意哪些事项？ 2、分流管未堵塞，效果不佳的原因？

m****o

先行腰穿，看看脑脊液情况及颅内压，见过颅内感染感染性脑脊液流入腹腔，引起腹膜炎而行手术的。分流暂缓：）

k****6

　　从楼主提供的病历资料中我得出如下信息：1.患者既往脑积水行手术治疗已3年，第一张片子提示有脑积水存在，应该是梗阻性脑积水，第四脑室未见显著扩张，幕上脑室系统周围有间质性水肿，手术指正明确，但分流管位置似乎欠标准；2.手术后脑室曾有缩小，可见去年八月底即第二张片子表现；3.第三张片子表现脑室系统再次扩张，为去年十一月分，脑室周围间质性水肿；4.第四张片子为今年三月份的，显示脑室系统扩张仍明显。5.一年前至今意识障碍进行性加重。6.近一天出现发热、呕吐。7.腹部膨隆，肠鸣音减弱。
　　分析：1.呕吐原因不明确，原因很多，比如电解质紊乱、颅内压增高、急性胃炎、胆囊炎、肠梗阻等，楼主分析考虑为胆囊炎的依据是什么呢？超声所得信息吗？有没有查莫非氏征？有没有查腹部立位平片？有没有电解质结果？2.发热的原因也很多，比如普通感冒、上呼吸道感染、肠梗阻、胆囊炎、颅内感染、急性胃肠炎等，建议查咽喉壁、扁桃体、血常规等进一步明确原因。3.从目前的CT片子看，脑积水没有缓解，应该分析原因，脑积水腹腔分流术后脑室扩张无缓解的原因无外乎脑室近端梗阻和脑室腹腔端梗阻，具体原因也很多不再赘述。可以行腰椎穿刺术了解脑脊液性状，如存在颅内感染就得取出分流管，如果脑脊液正常，可以手术探察腹腔端，好多时候是由于大网膜包裹分流管端造成的梗阻，这种情况分流泵按压正常，但可能稍费力，也能弹起，一般容易让我们误认为分流管通畅。如果腹腔端无异常，肯定就是分流管近端堵塞了，那么这根管子就不能用了，需要重新手术放置脑室腹腔分流管。4.分流管在腹腔内可以造成肠管粘连、肠管与分流管缠绕、肠管穿孔等，表现为呕吐、**不排气、腹痛腹胀、发热等肠梗阻表现。
　　拙见，还请大家指正！

新***刚

很好的病例，值得学习。
分流装置应按病人头顶至右下腹麦氏点的长度再加50cm，
目的在于将分流管末端置入盆腔，以防止大网膜包裹封闭。
斑竹分析的挺全，学习了。

无****6

恩，见过好几例引流管堵塞的情况，解除梗阻后症状会逐渐缓解。

f****n

分析：楼主所说分流管通畅，和脑积水复发不相符，从CT上看，但丘脑间联合增大，结合症状脑积水诊断明确，故考虑分流管堵塞，按压储液囊时可同时压迫其上端，通过不同时间的松放来了解脑室端是否通畅。一般而言，腹腔段堵塞的可能性大，从病因一元性上讲，腹腔段梗阻、大网膜粘连引起肠道不同程度的扭转引起不全性肠梗阻，从而出现恶心、呕吐、肠管积气等相关症状体征，但不排除版主所述的其他相关病因。
处理：了解发热的原因应行腰穿，若颅内感染则行腹腔端外置外引流，控制感染后再进一步治疗。行颅脑MRI检查，最好有3d ciss序列，全面了解脑内各脑室的情况。若无颅内感染，可行腹腔镜下探查，了解腹腔段是否梗阻。重新放置腹腔端分流管最好也在腹腔镜下做，放到盆腔，避开大网膜，又减少腹腔的创伤和粘连。若仍不通则需要向上探查脑室端及阀门。

以上拙见，望各位老师指正。

h****x

先行腰穿，看看脑脊液情况及颅内压，见过颅内感染感染性脑脊液流入腹腔，引起腹膜炎而行手术的。分流暂缓：）

烟*楼

可先行腰穿看看 脑脊液的性状

木**水

　从楼主提供的病历资料中我得出如下信息：1.患者既往脑积水行手术治疗已3年，第一张片子提示有脑积水存在，应该是梗阻性脑积水，第四脑室未见显著扩张，幕上脑室系统周围有间质性水肿，手术指正明确，但分流管位置似乎欠标准；2.手术后脑室曾有缩小，可见去年八月底即第二张片子表现；3.第三张片子表现脑室系统再次扩张，为去年十一月分，脑室周围间质性水肿；4.第四张片子为今年三月份的，显示脑室系统扩张仍明显。5.一年前至今意识障碍进行性加重。6.近一天出现发热、呕吐。7.腹部膨隆，肠鸣音减弱。
　　分析：1.呕吐原因不明确，原因很多，比如电解质紊乱、颅内压增高、急性胃炎、胆囊炎、肠梗阻等，楼主分析考虑为胆囊炎的依据是什么呢？超声所得信息吗？有没有查莫非氏征？有没有查腹部立位平片？有没有电解质结果？2.发热的原因也很多，比如普通感冒、上呼吸道感染、肠梗阻、胆囊炎、颅内感染、急性胃肠炎等，建议查咽喉壁、扁桃体、血常规等进一步明确原因。3.从目前的CT片子看，脑积水没有缓解，应该分析原因，脑积水腹腔分流术后脑室扩张无缓解的原因无外乎脑室近端梗阻和脑室腹腔端梗阻，具体原因也很多不再赘述。可以行腰椎穿刺术了解脑脊液性状，如存在颅内感染就得取出分流管，如果脑脊液正常，可以手术探察腹腔端，好多时候是由于大网膜包裹分流管端造成的梗阻，这种情况分流泵按压正常，但可能稍费力，也能弹起，一般容易让我们误认为分流管通畅。如果腹腔端无异常，肯定就是分流管近端堵塞了，那么这根管子就不能用了，需要重新手术放置脑室腹腔分流管。4.分流管在腹腔内可以造成肠管粘连、肠管与分流管缠绕、肠管穿孔等，表现为呕吐、**不排气、腹痛腹胀、发热等肠梗阻表现。
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