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本帖最后由 trg 于 2011-11-20 18:12 编辑
看图学心电02 爱爱医-trg（冬秋）
电轴偏移在心电图诊断上必不可少，其重要性不言而喻，上面的三份图分别显示的是标准导联I、II、III，这三个导联也是常常用来描述电轴偏移的，目前，心电轴的测量方法有多种,如 爱氏三角法、六轴系统坐标法、振幅法、面积法及圆形系统测定法，下面介绍几种常见的方法供大家参考和理解。
①查表法：利用Ⅰ、Ⅲ 导联QRS波群电压代数和查表，求出心电轴值。
查表法也就是振幅法，是利用的I、III导联的振幅计算，然后再上述四个表格中查到电轴偏移的度数数据。 举一个例子可以说明，假如I导联呈现qR型，q波得深度为-3mv，R波的高度为+13mv，那么I导联就可以确定了一个数+13+（-3）=10mv，III导联呈现rS型，r波的高度为+4mv，S波的深度为-12mv，那么III导联也可以确定一个数+4+（-12）=-8mv，我们利用六轴系统I导联和III导联的组成的坐标，分别按照各自导联轴的正侧和负侧找到相对应的点，画出垂直线，两条垂直线的交点与原点的连线。再测量与横轴的夹角，测出的度数就是电轴偏移的度数。
值得一提的是，在计算振幅的时候，当QRS波形呈现多相波形的时候，应该把向上的和向下的分别计算出来，再代数和。例如，I导联呈现qRs型，向上的波形只有R波，向下的振幅有q和s波应该计算q+s的波幅，负负相加后再和R波的振幅代数和。根据剩余的振幅数据的正负在查表计算度数。
②目测法：
1.观看Ⅰ、Ⅲ 导联QRS波群主波方向。
如果I、III导联的主波都是向上，说明电轴不偏，电轴在+30度--+90度之间； 如果I主波向上、III导联的主波向下，说明电轴左偏，电轴在+30度--
-90度之间； 如果I主波向下、III导联的主波向上，说明电轴右偏，电轴在+90度--+180度之间。 另外还有一个特殊的情况就是如果I主波向下、III导联的主波向下，电轴属于极度右偏，电轴在+180度-- +270度之间，这种情况少见，常常叫做无人区电轴。在鉴别宽QRS心动过速的时候经常用到，对于宽QRS型心动过速，如果出现无人区电轴，应考虑室速。对于小，对于现在同步12导联心电图来说，室性早搏和房早伴室内差传的鉴别也有很好的鉴别作用，宽大畸形的QRS波群如果在三个标准导联中主波都向下在，则高度提示为室性早搏。
目测法简单实用，但是误差较大，只能大概估计出电轴偏移的度数，或者说只能看出电轴左偏、右偏或者不偏。
上图中，显示正常范围的部分电轴为+30度--+90度之间，按照我们所讲应该属于电轴不偏，正常范围应该包括一部分电轴轻、中度左偏，也就是正常人群中电轴偏移程度可以达到+90度--
-30度之间。 2.观察六轴系统中QRS波群电压最大的导联，电压最大说明最大向量的投影在该导联最大，也就是和该导联应该是平行的关系。因为平行所以投影就最大。
上图是经典的六轴系统，我们大家要分清楚实线和虚线的区别，实线代表该导联的正侧，虚线代表该导联的负侧，每条线的角度都是三十度，可以说这些度数都是特殊角度，临床上比较好记住。 举个例子说明，比如I导联在六轴系统里是平行于左右的一条线，属于0度和+180度，如果在肢体导联中I导联的主波R波振幅最大，说明电轴接近0度，如果在肢体导联中I导联的主波S波振幅最大，说明电轴接近+180度；同样道理，如果avL导联主波R波最大，电轴应该是-30度，如果avL导联主波S波最大，电轴应该是+150度；如果avR导联的负向波S最大，那么电轴应该是+30度，其他情况对照六轴系统的实线和虚线可以试着观察一下这些特殊的电轴偏移。 正常人的电轴往往不偏，所以在II导联上R波最大，也就是说如果II导联R波最大，说明电轴和II导联平行，为+60度。如果在avF导联R波最大，电轴应该接近+90度。所以大家可以举一反三，参看上面的六轴系统反复练习。久而久之对于电轴偏移的特殊度数值就会了如指掌。 ③面积法：通过测量I、III导联QRS波的净面积，根据QRS波的波幅，比如，I导联呈现qR型，那么把q波的面积和R波的面积分别求出来，然后通过加减取得净面积。III导联呈现rS型，那么把r波的面积和S波的面积分别求出来，然后通过加减取得净面积。利用查表法查出电轴偏移的度数。 至于每个波的面积，利用三角形面积的方法 底×高÷2取得。这种方法测量的比较准确，比振幅法相对准确，比如遇到束支阻滞的病人心电图，振幅法就没有面积法准确，但是这种方法很费时费力，临床上一般不用，但是目前的12导联心电图机一般都有自动测量功能，对于电脑采取这种方法易如反掌。可以快速的准确的测量出P-R-T的电轴。 ④圆形系统测定法：
应用本圆形图可以使用标准导联和加压单极肢体导联的面积或振幅值来测量额面的平均心电轴，个人感觉并不是一个好方法，我总觉得眼花缭乱的，自己从来不使用。大家可以根据自己的喜好应用，毕竞相关介绍中说很简便。具体使用方法可以参看相关文献，这里不多介绍。
下面介绍的是本人在实际工作中经常使用的一种方法。发表在2007年《心脏杂志》第19卷第三期上。
我们知道，心脏在激动过程中，产生众多瞬时电动力。它具有一定的方向、电量称为瞬时向量，无数个瞬时向量的总和称为综合向量。通常所说的心脏平均心电轴就是心室除极过程中QRS综合向量在额面的投影或方向。即该向量与I导联正电段所成的夹角，简称为心电轴，一般正常心电轴在0度－90度的范围。因I近0度，III近90度，所以可由I导联及III导联主波的方向（实测电轴角度）即正向或负向的变化中可知心电轴概略的角度。此即上述目测电轴法的原理。 由于需要查表、测量，方法烦琐，工作中往往需要一些辅助工具，实际极少应用，作为临床医生需要简便且不需要辅助工具就能快速读出电轴度数的方法。传统的目测法只能粗略估计，不能判断具体度数，但在某些心脏疾病中，如心室肥厚、束支传导阻滞、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌梗死、预激综合征、右位心和某些先心病等，心电轴却是一个具有重要诊断价值的指标。显然,单纯判断出电轴左偏或右偏是不能满足临床需要的,尤其是诊断左前分支阻滞,左后分支阻滞等要求较为确切的心电轴偏移度数。 在长期临床工作中 探索出一种利用心电图纸目测法， 既简便快捷又准确，不需要其他辅助工具，误差仅在正负3度。 临床上，常常只用到电轴左偏和电轴右偏，因此首先确定电轴是否偏移，采用的是传统的目测法，如果Ⅰ与Ⅲ导联的QRS主波均向上则电轴为不偏；如果Ⅰ导联主波向下、Ⅲ导联主波向上，则为电轴右偏，即“针锋相对”；如果Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下，则为电轴左偏，即“背道而驰”。然后根据三角定律的原理掌握心电轴的特殊角度，进一步测算心电轴特殊度数，在这个基础上，我们可以继续找出下列规律：
上图是心电轴的特殊度数。这和上面我们所讲的六轴系统的实线和虚线是一致的。 一般规律是以I导联值（CQRS波的代数和）与III导联（CQRS波的代数和）的比值为基础。如上图所示，I导联为正值，III导联为负值，则电轴偏左，如正负值之差为0（+I＝-III），则为-30度，比如I导联+3，III导联-3则为-30度，如I导联为正值，III导联为负值，并且+I＝-1/2 III，则电轴偏左为-60度，（比如I导联+3，III导联-6则为-60度），因此其III导联负值增加了1倍，则电轴左偏增加了-30度，如果按比例推算III导联负向振幅每增加0.1倍就应该左偏加大-3度，还是具体列举一些例子说明，如I导联+3，III导联-3.3，III导联比I导联多增加了0.1倍，则电轴左偏为-30+（-3）＝-33度。如果I导联+3，III导联-3.9，III导联比I导联多增加了0.3倍，则电轴左偏为-39度。 同理，如果III导联为正，I导联为负，I导联为负值时则电轴右偏，如果两导联正负之差为0时（-I＝III），则为+150度，例如I导联为-1/2 III导联时，则为+120度，如果I导联为III导联负2倍时，则为+180度，如果按比例推算III导联负向振幅每增加0.1倍就应该右偏-3度，如I导联-3，III导联+3.3，III导联比I导联增加了0.1倍，则为+150+（-3）＝+147度。如果I导联-3，III导联+3.9，III导联比I导联增加了0.3倍，则也为+141度。 简言之，电轴目测法是根据I导联的QRS综合波及III导联的QRS综合波在额面的投影的向量角为基础的。临床上多见于电轴左偏，电轴右偏相对较少，一般电轴右偏120度以上，多为器质性心脏病引起。 下面是快速目测电轴法的举例说明。 快速目测电轴法举例 | 电轴左偏 | 电轴右偏 | | I | 倍数 | III | 度数 | I | 倍数 | III | 度数 | | +6.0 | -1.0 | -3.0 | 0 | -6.0 | -1.0 | +3.0 | +180 | | +5.7 | -0.9 | -3.0 | -3 | -5.7 | -0.9 | +3.0 | +177 | | +5.4 | -0.8 | -3.0 | -6 | -5.4 | -0.8 | +3.0 | +174 | | +5.1 | -0.7 | -3.0 | -9 | -5.1 | -0.7 | +3.0 | +171 | | +4.8 | -0.6 | -3.0 | -12 | -4.8 | -0.6 | +3.0 | +168 | | +4.5 | -0.5 | -3.0 | -15 | -4.5 | -0.5 | +3.0 | +165 | | +4.2 | -0.4 | -3.0 | -18 | -4.2 | -0.4 | +3.0 | +162 | | +3.9 | -0.3 | -3.0 | -21 | -3.9 | -0.3 | +3.0 | +159 | | +3.6 | -0.2 | -3.0 | -24 | -3.6 | -0.2 | +3.0 | +156 | | +3.3 | -0.1 | -3.0 | -27 | -3.3 | -0.1 | +3.0 | +153 | | +3.0 | | -3.0 | -30 | -3.0 | | +3.0 | +150 | | +3.0 | 0.1 | -3.3 | -33 | -3.0 | 0.1 | +3.3 | +147 | | +3.0 | 0.2 | -3.6 | -36 | -3.0 | 0.2 | +3.6 | +144 | | +3.0 | 0.3 | -3.9 | -39 | -3.0 | 0.3 | +3.9 | +141 | | +3.0 | 0.4 | -4.2 | -42 | -3.0 | 0.4 | +4.2 | +138 | | +3.0 | 0.5 | -4.5 | -45 | -3.0 | 0.5 | +4.5 | +135 | | +3.0 | 0.6 | -4.8 | -48 | -3.0 | 0.6 | +4.8 | +132 | | +3.0 | 0.7 | -5.1 | -51 | -3.0 | 0.7 | +5.1 | +129 | | +3.0 | 0.8 | -5.4 | -54 | -3.0 | 0.8 | +5.4 | +126 | | +3.0 | 0.9 | -5.7 | -57 | -3.0 | 0.9 | +5.7 | +123 | | +3.0 | 1.0 | -6.0 | -60 | -3.0 | 1.0 | +6.0 | +120 | | +3.0 | 1.1 | -6.3 | -63 | -3.0 | 1.1 | +6.3 | +117 | | +3.0 | 1.2 | -6.6 | -66 | -3.0 | 1.2 | +6.6 | +114 | | +3.0 | 1.3 | -6.9 | -69 | -3.0 | 1.3 | +6.9 | +111 | | +3.0 | 1.4 | -7.2 | -72 | -3.0 | 1.4 | +7.2 | +108 | | +3.0 | 1.5 | -7.5 | -75 | -3.0 | 1.5 | +7.5 | +105 | | +3.0 | 1.6 | -7.8 | -78 | -3.0 | 1.6 | +7.8 | +102 | | +3.0 | 1.7 | -8.1 | -81 | -3.0 | 1.7 | +8.1 | +99 | | +3.0 | 1.8 | -8.4 | -84 | -3.0 | 1.8 | +8.4 | +96 | | +3.0 | 1.9 | -8.7 | -87 | -3.0 | 1.9 | +8.7 | +93 | | +3.0 | | | -90 | -3.0 | | | +90 |
至于测量心电轴的临床意义以及影响因素请查看相关的专著。 测量电轴偏移的临床意义主要是： 1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支阻滞。 2.心电轴左偏见于左心室肥大，左前分支阻滞。 影响心电轴偏移的生理因素： 1. 横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)。 2. 垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)。 | 
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发表于 2011-11-15 18:34
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发表于 2011-11-17 15:23
