这是36岁男性化工厂工人，身体健康，无昏厥史与心律失常病史。常规体检发现ECG符合Brugada波后列入J波研究，并多次记录得到类似ECG，前后追踪观察6年无异常发现。
该图由常规肢导联与胸部4个不同层面的36导联ECG组成。该图显示胸部不同层面的P-QRS-T波群形态、Bruagada波的宽度，电压，ST段形态及T波正向或倒置都有不同。
本图的具体特征是：下一肋间仅V2导联有J点明显抬高电压达到0.6mV的右束支样的R`波,ST段凹面抬高，T波正向，易被误诊为急性前间壁心肌梗死。如果做常规ECG时胸导联电极放置低了，就可能得出这样的所谓III型Bruagada波；常规导联V1-V2导联有右束支样的R`波（或叫假R`波），电压分别为0.5、1.0mV，下斜型的ST段逐渐下降至基线，T波低平，V3导联ST段凹面向上抬高，J点抬高0.35mV，T波正向，只能算II型Bruagada波；而上1肋间V1-V3导联、上2肋间V1-V4也有典型的右束支样的R`波，电压高达0.5-1.1mV，电压以上1肋间电压最高，其ST段也呈斜下型逐渐下降至T波倒置（上1肋间V1V2导联、上2肋间V1-V3导联）或正向（上1肋间V3导联、上2肋间V4导联）；上1、2肋V3R导联也见到明确的J波，电压0.2-0.3mV，伴T波倒置。这2个层面的Bruagada波按一般书本提供的图例样本应该算I型。
此外，各层面肢导联与胸导联ECG的T波形态与一般ECG没有明显差别，也是升支缓慢，降支陡峭；其ST段也无对应性改变。
通过这幅36个导联的ECG可见，同一个患者，不同层面胸导联ECG，可以表现为III型、II型或I型Brugada波。其次，一般常规ECG出现Brugada波一般只限于V1-V3三个导联，但部分Brugada波患者上1、2肋间右束支样终末R`波可能向两侧扩展到V4及V3R。
图7-11
Brugada波向量图1-不同层面向量图
这是其三个层面的VCG。通过这幅图可以看出同一个面不同层面的P环、QRS环及T环形态虽相似，但其最大向量的方位、各环在各个方位的面积、形态有不小的差别。
本图各层面环体面积以常规导联最大，上2肋间最小，其中在左后下面积最大，在左前下与左后下面积的以常规导联最大，上2肋间最小。而在前上的终末向量面积则刚好相反，常规导联最小，上2肋间最大，而且终末部分前向力也以常规导联最小，上2肋间最大；T环在常规导联与上1肋间指向左前下，上2肋间则偏向左后下，不同层面T环方向有较大差别。这就是不同层面心电图的Brugada波及整个QRS形态、时限、电压不同与T波方向不一致的原因所在。
由于在右前上的终末部分前向力则以上2肋间电压最大，上1肋间次之，常规导联最小，这就是多数Brugada波胸导联ECG以第3肋间层面V1-V3导联类右束支形R`波电压最高的原因。
本图横面T环最大向量方向从常规导联到上2肋间层面逐渐偏向左后，与X轴的夹角越来越小，分别为30°、0°、-10°，上2肋间的T环与X轴的夹角达到约-10°。这就是由第五肋间至上1、2肋间V1、V2导联T波由正向转向倒置或倒置程度逐渐加深的原因。
在横面QRS环的终末向量泪点密集部分向量在右后跨右前，跨左前少许。其中在右前部分泪点密集算终末传导延缓时限约32ms ，考虑合并RBBB。
图7-12
Brugada波向量图1-综合图
这是前面Brugada波心电图1的另一种组合图。包括常规ECG及上1、2肋间V1-V6导联ECG、上1肋间层面正交ECG叠加图与划分P-QRS-T后常规导联横面VCG及上2肋间层面的横面、额面的VCG。
从正交ECG看，Z轴有终末R`波，与RBBB相似，但其X轴连S波都没有，又与RBBB不同。其次，类右束支形R`波的顶点是在QRS环J点之前的，R`波降支大部分也属于下斜型抬高的ST段，该下斜型抬高的ST段从J点起到X、Y、Z轴ECG交点处的长度占据了ST段长度约80%左右，时限达到100ms（178-78）。
该VCG上2肋间层面的横面QRS环运行到66ms时就开始跨过X轴进入右前，形成心电图的终末R`向量，该终末向量在右前跨左前， R`向量电压达到0.45mV（18×1/40）。图中T环部分呈倒置吊钩样向量，该吊钩样向量的吊钩柄部分就是正交ECG的Z轴的R`波降支J点后对应的部分波形，即J点后Z轴R`波降支从78ms到178ms（还应该划后一点）这一段向量。这段在左前上横面与Z轴基本平行、额面与Y轴接{MOD}行、由前上向前下偏后（结合前图右侧面看）方向运行的向量一般称为下斜型的ST段，其时限达到100ms。在正常VCG中是看不到这部分向量的，所以我暂时把它称之为J向量（J点后向量）。因为称它为T环的一部分，其ECG的T波正常，不像是心室3相复极所形成。时限这么宽、电压这样大的向量，如果是心室肌3相早复极形成，必然是很大部分心室肌复极，这样到其他尚未复极的心室肌3相复极所形成的T波必然畸形；称它ST向量，又与常规VCG的ST向量（O-J向量）不符合，如何称谓有待专家们研究了。额面与右侧面也有J向量，只是时限与电压相对小而已。
我以为这里的J向量就是Brugada波的VCG典型特征性改变。
图7-13
Brugada波向量图2
这是男56岁，化工厂工人，有冠心病及陈旧性下壁心肌梗死病史，但无昏厥史。患者诉急性心肌梗死前常被诊断为CRBBB，心肌梗死后反复做ECG与此图相似。既往无昏厥病史、无心律失常病史，观察6年无特殊异常。
本图包括常规ECG及上1、2肋间V1-V6导联ECG、上1肋间层面正交ECG叠加图与VCG。
该ECG的QRS时限78ms，显示胸部不同层面QRS形态也是不一致的，Bruagada波的宽度，电压，ST段形态及T波倒置深度都有不同。常规导联V1V2导联有电压较低的右束支样的R`波, 其抬高的ST段呈下斜型并逐渐下降至倒置T波,上1、肋间V1-V3导联、上2肋间V1-V4导联均有电压高达0.4-0.9mV的右束支样的R`波, 其抬高的ST段也呈下斜型并逐渐下降至倒置T波, 三个层面的ECG都符合I型Bruagada波，以上1肋间的R`波电压最高。
该图I导联无S波，aVR导联呈qr型,r波稍宽钝，时限0.04s，V5导联S波时限0.05s，需要排除合并RBBB诊断。
从正交ECG可见，也是仅Z轴有终末R`波，与RBBB相似，其X轴没有明显宽钝的S波，Z轴无宽钝S波，又与RBBB不同。其次，类右束支形R`波的顶点也是在QRS环J点之前的，R`波降支大部分也属于下斜型抬高的ST段，该下斜型抬高的ST段从J点起到X、Y、Z轴ECG交点处的长度占据了ST段长度约80%左右，时限达到100ms（178-78）。
该VCG为上1肋间层面三个面的QRS环，终末向量在左前上，其终末传导延缓时限均小于30ms，不符合右束支阻滞的VCG特征。
其横面VCG的QRS环呈主体环呈扭结样，初始向量指向左前，30ms后在左后运行，但很快于42ms后就跨过X轴转回左前，略呈弧形向正前方向运行，其终末向量在左前， R`向量电压达到0.35mV（14×1/40）。图中T环部分呈倒置吊钩样，该吊钩样向量的吊钩柄部分就是正交ECG的Z轴的R`波降支J点后对应的部分波形，即前图称为J向量部分。
这段J向量，在ECG中称为下斜型抬高的ST段也是出现在左前上，横面与Z轴基本平行、额面与Y轴接{MOD}行、由前上向前下偏后方向运行，与正交ECG的Z轴上R`波降支J点后，即78ms到178ms（还应该划后一点）这一段向量相对应，时限也约100ms。
图7-14
Brugada波向量图3--- 42导心电图
这是一份ERS的42导联ECG，包括常规12导联ECG及下1肋间、上1、2肋间胸导联从V3R-V6导联ECG。男性，43岁健康人体检时做的ECG。
本图QRS时限94ms，额面电轴不偏，逆钟向转位。I、aVL、V1-V6导联ST段呈凹面抬高0.05-0.1mV，V3-V5导联有明确的J（r`）波，I、aVL、V6导联R波降支根部粗钝，符合II型ERS诊断。上1、2肋间V3-V6导联ST段也呈凹面抬高0.05-0.1mV，并有明确的J（r`）波，左胸导联也符合ERS诊断，所不同的是上1、2肋间V1-V3导联均有宽钝的右束支样终末R`波，电压0.3-0.5mV，以上2肋间电压最高。右束支样终末R`波降支大部分不在正常QRS范围之内，属于下斜型ST段抬高，与Brugada波相同。其中上1肋间V1导联T波浅倒置，V2正向，符合II型Brugada波，而上2肋间V1、V2导联T波浅倒置，符合I型Brugada波。
这样的图不加做上1、2肋间V1-V3导联，就不会发现有Brugada波。
该图常规ECG及下1肋间ECG的V1、V2导联均无终末R`波，而上1、2肋间ECG的V1-V3导联虽有宽钝的终末R`波，但I、V5等导联无S波，不符合RBBB特征。
同一个人不同层面的ECG既可以是ERS，也可以是ERS+Brugada波，而形成这样的ECG改变的都是同一个终末向量所致。能说两者的形成机理是一样的吗？
下面是其三个层面VCG特征。
图7-15
Brugada波向量图3---3个肋间层面向量图
这是其不同层面的VCG。同一个面不同层面的QRS环形态虽相似，但P环、QRS环及T环的形态、面积、最大向量的电压与方位都有不小的差别。
其三个层面的横面VCG的终末泪点密集部分向量均起于左后，跨过X轴，至于左前，而且是正前方稍偏上，与Z轴平行。上2肋间终末向量前向力最大，电压达到0.225mV(9×0.5/20)，而常规导联终末前向力最小，仅0.0625mV（2.5×0.5/20)；其T环最大向量虽都指向左前，但不同层面T环最大向量的方向有较大差别，常规导联与上1肋间T环与X轴夹角分别约为+50°与+30°，而上2肋间T环与X轴夹角则＜+30°，约+28°。这就是不同层面胸导联心电图的QRS形态、时限、电压不同与T波方向不一致的原因所在。
本图三个层面的横面VCG的终末泪点密集部分向量均在左后跨左前，右前无附加环，终末传导延缓时限＜30ms ，不符合右束支传导阻滞向量图特征。
由于上2肋间横面QRS环的终末向量前向力达到0.225mV，故与其相对应的上1肋间ECG的V1-V3导联出现终末R`波，而下一肋间与常规导联VCG横面QRS终末向量的前向力很小，故与其对应ECG的V1-V3导联无明显终末R`波。如果能做上2肋间层面VCG，其QRS环终末向量的前向力还会大一些。
这份图由于T环与QRS没有分离，上2肋间横面QRS环虽有明确的指向正左前的J向量，但不好分辨。
下面是常规额面VCG与常规导联及上2肋间层面的横面VCG。两个不同层面的横面QRS环的终末向量有明显差别，其中可清楚看出上2肋间层面的横面VCG明显向前的终末向量与J向量。
图7-16
Brugada波向量图3---常规ECG、上1肋间V1-V6与上2肋间VCG
该常规导联横面QRS环呈CCW运行，初始向量指向右前，14ms后转到左前，
最大向量指向正左约-18°，终末向量在少许在左后，大部分在左前，形成呈尖形反折的R`向量，反折尖端指约+65度方向，与右侧面一起观察该终末向量由后上向前几乎与Z轴平行的方向运行，电压较高，约0.225mV（9/40)，O-J向量0.175mV（7mm）。这也构成V1-V3导联J波（或r`波）的向量。T环指向+28°，QRS-T环夹角约+56°，T环离心支还在V1导联轴正侧，回心支在V1导联轴负侧，当然也在V2导联轴正侧，所以V1V2导联心电图的T波还是正向的。如果能再做与上2肋间心电图V1、V2导联对应层面的VCG，即第2肋间VCG（第2肋间腋中线已经到腋窝顶部，不好放置电极了，故都没有做），T环的方向将会指向负侧，因为上2肋间ECG的V1、V2导联的T波倒置。
本层面横面VCG的J点后与ECG右束支样R`降支（下斜型ST段）对应的一段泪点密集的向量也与T环构成短柄的吊钩样，其吊钩柄部分J向量在左前上，略跨前下少许，电压较小，由前向后与Z轴接{MOD}行的方向运行。在右侧面该J向量由前上向后略偏下方向运行。额面该J向量电压很小。
额面向量环呈狭长型，CW运行，初始向量指向正左，数毫秒后逐渐转向左下，最大向量指向约+28°，终末向量在左上。这样该层面形成J（r）波及Brugada波的终末向量也是在左前上。
其次，这个患者的VCG没有在右前形成终末传导延缓的附加环，所以右胸导联宽的终末R`也不是右束支阻滞的终末R`波。
图7-17
急性烂尾炎发热时Brugada波
患者，男，43岁，急性阑尾炎发热患者入院常规ECG。窦性心律，心律102次/分，QRS时限0.09秒。V1、V2导联J点抬高0.03mV,V1、V2导联ST段末处仍抬高约0.1-0.15mV，T波倒置。上1肋间V1V2导联J点抬高分别为0.2、0.25mV，ST段仍呈下斜型抬高，T波倒置， 其中上1肋间V3导联仍有ST段马鞍型抬高0.2mV。其它除V1导联PtfV1负值稍增大外,无特殊。ECG基本符合I型Brugada波特征。
图7-18
急性烂尾炎术后退热时复查心电图
这是术后（退热）第8天复查ECG。该图除上2肋间PtfV1值仍异常外，无特殊，Brugada波消失。属于正常心电图。
图7-19
急性支气管炎发热时Brugada波
患者，男68岁，因发热38.5度，咳嗽咳痰4天入院，临床诊断急性支气管炎。常规心电图心律102次/分,V1-V3导联有明显右束支样终末R`波，J点抬高分别为0.25 mV、0.8 mV与0.6mV,ST段呈穹窿型抬高，T波在V1导联倒置，V2、V3导联基本属于与ST段构成单向曲线状。也就是说下斜型的ST段达到T波开始处之后顶点附近，但肢导联与V4-V6导联无明显T波异常，ST段也仅V4导联呈上斜型抬高0.25mV，其它各个导联无明显异常。
本图V2、V3导联T波与ST段构成单向曲线状很容易于急性前间壁心肌梗死混淆。
图7-20
急性支气管炎未发热时心电图
这是前面急性支气管炎Brugada波患者9天前无发热时ECG，常规ECG的V1V2导联、上1、2肋间的V1-V3导联及上2肋间V3R均有较窄的终末R`波，
符合CP。
图7-21
急性支气管炎Brugada波患者45天后复查ECG
这是入院后第45天（已出院）追踪复查的ECG。常规导联ECG正常，上1、2肋间ECG分别在V1、V2及V1-V3导联有≤0.04秒的终末R`波。这里的终末R`波完全不符合Brugada波特征，考虑室上嵴图形。
关于CP、J波与Brugada波的重新认识与相互关系的看法：
1、
关于CP
室上嵴是右心室内位于右房室口和肺动脉口之间的肌束，以此将右心室分为流入道和流出道两部分，也是肺动脉圆锥与右室其它部分的分界。室上嵴除极发生在心室除极的最后阶段，偶尔这部分延迟发生除极时ECG可出现rSr`型QRS波群图形，即CP。由于室上嵴仅为右心室的一小部分，所以形成的R' 一般'较小，对QRS时限无多大影响，目前认为没有什么临床意义。
目前对CP的认识还不统一，下面作者通过有关CP的ECG与VCG的特征分析，提出自己对CP的看法，供大家进一步研究参考。
①
一般书本上均认为CP是由室上嵴除极延迟所致。注意不要把这里的除极
延迟误解为局部明显除极延缓。因为CP患者的终末传导延缓时限与无CP患者是一样的，其终末最后20毫秒内泪点运行缓慢。
心室基底部除极发生在心室除极的最后阶段，这是毫无疑问的。但是，心室基底包括的左右心室基底处、室上嵴、肺动脉圆锥等多个部位，范围较广，所谓室上嵴除极延迟应该是相对于心室基底处其它部位而言。室上嵴处除极相对延迟，无其它向量对抗，从而使这些患者产生一个明显指向前上（右前上或左前上均可以）的终末向量，形成了ECG右胸导联终末R' 波。而没有室上嵴局部相对延迟的多数患者，心室基底部最后除极产生向量指向由心室基底处所有相关心肌除极形成的综合向量确定，可以指向左前下或左前上偏左为主（形成ESR），或指向有左后，右下、右后等处，而没有在右胸导联形成终末R`向量。
此外，约有1/4人在常规ECG的 V1-V3导联上看不到终末R`向量，而上2肋间（即第二肋间平面）V1-V3导联，特别V1V2导联又出现终末R`向量。这个终末R`向量的产生除考虑室上嵴局部除极延迟外，可能还与肺动脉圆锥也有除极延迟有关，从而使最后除极产生的终末向量更偏上。作者在J波研究中的对比病例中，常规胸导联ECG的V1-V3导联无终末R`波者其上1肋间V1有终末R`波占7.8%(4/51)， V2导联占9.8%（5/51），而上2肋间V1有终末R`波者占29.4%(15/51)， V2导联占23.5%（12/51），所以这种情况绝非偶然现象。
②
CP的在V1-V3导联的QRS形态一般呈rSr`，也可见呈rSR`或RSR`者，
即可以出现r`＞r，呈R`波的情况并不少见，需要与IRBBB鉴别。CP的VCG并无明显终末传导延缓，其延缓时限均小于30ms，这是CP与IRBBB的鉴别要点。
③一般书本描述V1导联的QRS通常＜0.08秒，我以为改为通常＜0.10s秒较合理，因为我所见到的CP多数其QRS时限＞0.08秒。其次，I、V5、V6导联的S波以＜0.05秒较妥，关键的是其S波时限要之前面部分时限小。
2、
关于J波的几个问题
①一般书本都认为ECG上J 点抬高≥0.2mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波称之为J 波。通过以上ERS的VCG的J波特征分析，作者认为所谓J波并不是J点抬高所形成，即J波顶点不是QRS波的终点，真正QRS终点是所谓J波降支根部与ST段的交接点，整个J波实际属于QRS波的一个组成部分。
②J波的产生机理至今还不明确。以前多数学者则认为J波是心室某处提前发生的复极波，因而得名ERS。这些学者认为，在正常情况下心室最后除极的心肌反而先复极，最后除极和最先复极在某个区域可能同时发生，而出现一个重迭区大约10ms，某些原因（如早期复极、急性心肌缺血、急性心肌炎、心包炎和束支阻滞等）可使重迭区增宽，J点从基线向上偏移，形成J波。
这个观点至今没有明确到底是什么地方早期复极，为何ESR终末向量仅指向左前上或左前下？
作者根据前面ERS的ECG与VCG特征分析后认为ERS是心室基底最后除极产生指向左前上或左前下的终末向量所形成，局部无明显除极稍延迟，也无明显传导延缓。是否值得继续称ERS值得研究。
③至于Brugada波，目前归属J波综合征的一种，也就是说Brugada波也属于J波的一种。如果其形成机理也是早期复极，为何Brugada波各层面的终末向量主要出现在左前上，并由前上向前下运行（见图Brugada波向量图2），一般右束支样终末R`波电压高达0.5-1.2mV。其中J向量部分均出现在左前上为主，由前上向后偏下方向运行（见图Brugada波向量图2）少许跨左前下，个别向正前方向运行（见Brugada波向量图3）。
终末向量主要出现在左前上，并由前上向前下运行，J向量部分均出现在左前上为主，由前上向后偏下方向运行，这样部分正常ECG的V1-V6导联无J波，但上1、2肋间却出现Brugada波以及绝大多数Brugada波的右束支样终末R`波均以ECG上1肋间V2导联电压最高，心室主体部心肌的除极与复极都不可能产生由上向下运行的向量，所以这个向量只能是上1肋间V2导联电极正对下面这部分心肌，即室上嵴、肺动脉圆锥等心室基底部最后除极部位除极有关。其次，部分最大J向量时限占整个ST段的80%或更多，个别比正常ST段还长，达到T波顶点附近。用2相早期复极解释的话，是什么地方的早复极能产生电压这么高、时限这么长的复极向量，却又不影响正常T波的形态？起码是相当大一部分心肌发生2相早期复极才能产生这样的向量。有这么大一部分心肌在2相提早复极后必然出现这部分心肌3相复极也提前，这样整个心室复极不同步，其ECG的T波必然有显著的切迹或畸形，事实所有Brugada波的T波并没有明显切迹与畸形。
最近有采用ECG、VCG和体表电位表测3种无创方法结合缓脉灵试验的文献资料也显示Brugada波形成与复极异常无关，支持与右室终末传导延缓相关，心室复极还是一致的。
所以作者认为Brugada波的产生机理用室上嵴、肺动脉圆锥等心室基底部最后除极，并伴明显终末传导延缓来解释合情合理。由于心室基底部最后除极，没有其它向量对抗，加上局部明显除极延缓，就可以产生明显指向前上的终末向量与宽的J向量。
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发表于 2011-10-9 12:30
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发表于 2011-10-13 19:59
