冠心病的一级预防

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临床医师往往只重视冠心病治疗，而对冠心病预防不感兴趣，认为搞冠心病预防没有前途。而欧美等一些工业发达国家从50年代起就注意到冠心病的人群预访工作，所以冠心病的发病率呈下降趋势。近几年来一些大型临床试验证实，积极开展有效预防工作可以改善病人预后，降低发病率，甚至可以使病变逆转，所以冠心病的预防已成为临床医师研究的热点问题，据目前现已有研究和资料，加以介绍。
一、 冠心病的一级预防
一级预防概念
　　一级预防指的是对于尚未发生冠心病的人群，采取防止性措施以预防冠心病的发生。其目的在于降低冠心病的患病率。北欧芬兰冠心病死亡率曾居世界之冠。在一个课堂上所作的调查，竟发现1/3的小学生，其父亲或母亲死于冠心病。该国冠心病发生率最高的北加里里地区开展了以社区防止为基础的一级预防，通过膳食结构调整、减少摄入动物指肪量、控制血压和劝告诫烟等一系列措施，人群的血胆固醇下降5%以上，吸烟率降低16%（女性）至31%（男性），在20年中35~64岁男性心血管病死亡率降低48%，冠心病患病率降低42%，癌症减少32%，总死亡率减少38%，取得了显著的成功。又如美国，冠心病公认为健康的最大威胁，并占死因的1/3。自50年{MOD}始加强了一级预防工作，至1965年心血管病死亡率下降38%，脑卒中死亡率降低55%。美国医学杂志97年2月的文章中指出，1980~1990年美国冠心病死亡率降低中，一级预防可解释其中15%，二级预防解释其中29%，其他治疗进展解释其中43%。现有的资料已明确证实，只有一级预防才能降低冠心病的患病率。WHO心血管计划的负责人Gyarfas指出：“没有疫苗可以防止心血管病，只有预防”。
一级预防的类型
　　冠心病的一级预防可分为三种类型：（1）高危者一级预防，以绝对危险性高但尚未出现冠心病表现者为目标；（2）中度危险者一级预防，以危险相对高，但近期内尚无发生冠心病危险者为对象；（3）终身预防，包括除了上述两类以外的其余人群。
　　1、高危者一级预防 所谓高危指的是LDL水平明显增高，或LDL水平中等度增高并伴其他冠心病危险因素（表1）。此类患者一级预防的方法如下。
　　（1）降低血胆固醇水平 晚近的一项应用他汀类药物降低LDL进行一级预防的临床试验表明，高危者的危险性明显降低，长期用药是安全的，耗费/效益比良好。研究还表明，目前采用降低LDL药物可使高危者冠心病患病率降低1/3。
　　降低LDL水平应达到如下目标：若患者有少于2种（0~1种）危险因素，LDL应<160mg/dL；若有≥2种危险因素，则LDL应<130mg/dL。还应使HDL>35mg/dL,TG<200mg/dL（表2）。

表1 与动脉粥样硬化的形成有关的危险因素
致动脉粥样硬化的危险因素包括：
高胆固醇血症
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平过低（<35mg/dL即0.9mmol/L）
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过高
高血压
吸烟
糖尿病
男性>45岁
女性>55岁或提前绝经未用雌激素替代治疗的
早发性冠心病家族史



表2 降胆固醇治疗的目标和步骤
处理胆固醇：
一级目标
若病人有0~1种危险因子
LDL<160mg/dl
若病人有≥2种危险因子
LDL<130mg/dl
二级目标
HDL>35mg/dl
TG<200mg/dl

常规检查时询问膳食习惯，年龄≥20岁成人至少每5年测总胆固醇及HDL一次，并评估正面及负面危险因子，所有人鼓励AHA一级膳食（脂肪≤30%，饱和脂肪<10%，胆固醇<300mg/天）控制体重、体力活动，若总胆固醇≥240mg/dl或≥200mg/dl同时兼有2种危险因子，或HDL<35mg/dl，LDL≥160mg/dl。
若LDL≥160mg/dl，有0~1种危险因子，或二次测量均≥130mg/dl，有≥2种危险因子，开始AHA第一阶段膳食（脂肪≤30%，饱和脂肪<7%，胆固醇<200mg/dl）和控制体重，除去高LDL的继发病因（LFTs，TFTs，UA）,若LDL≥160mg/dl还有2种危险因子，或≥190mg/dl，或<35岁男子、未绝经妇女≥220mg/dl，在膳食第二阶段后，上述情况仍持续，考虑加用药物治疗。
建议用药物治疗高LDL水平（≥160mg/dl），根据T***平选择首选药物
TG<200mg/dl TG200~400 mg/dl TG>400 mg/dl HDL<35mg/dl者，强调处理超重，体力活动，避免吸烟。烟酸升HDL，若病人有≥2种危险因子和高LDL（除糖尿病外）考虑用烟酸
Stain,树脂，烟酸 Stain类，烟酸 考虑合并用药（烟酸、菲贝类、Stain类）
若LDL未能降到目标水平考虑合半用药

  

　　对于一个具体对象，为便于实用可先按图1所示，在血脂测定基础上根据血总胆固醇水平和HDL水平作出初步分类；再按图2所示，根据LDL水平作进一步分类；然后根据危险因素数量结合LDL水平，决定采用何种治疗方法（饮食或药物）（表3）。
　　（2）其他预防措施 易近（1997年）美国心脏学会降低危险专题小组告医务人员书中提出了心血管病一级预防的指导原则。在指导原则中，除降低胆固醇外，还要求戒烟、控制血压、体力活动和减轻体重（表4），对我们也很有参考价值。

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表3 根据LDL-C水平而采取的治疗措施
病人分类 LDL-C原有水平 LDL-C治疗目标
无CHD，危险因素数<2个
无CHD，危险因素数≥2个
有CHD
饮食方法
≥160mg/dl(4.1mmol/L)
≥130mg/dl(3.4mmol/L)
≥100mg/dl(2.6mmol/L)
<160mg/dl(4.1mmol/L)
<130mg/dl(3.4mmol/L)
≤100mg/dl(2.6mmol/L)

无CHD，危险因素数<2个
无CHD，危险因素数≥2个
有CHD
药物疗法
≥190mg/dl(4.9mmol/L)
≥160mg/dl(4.1mmol/L)
≥130mg/dl(3.4mmol/L)
<160mg/dl(4.1mmol/L)
<130mg/dl(3.4mmol/L)
<100mg/dl(2.6mmol/L)




表4 降胆固醇治疗以外的其他一级预防措施
危险干预 建议
吸烟：
目标：完全戒烟
常规检查中询问吸烟，巩固不吸烟者鼓励坚持下去，大力鼓励病人及家属戒烟，提供咨询，尼古丁替代疗法，适当地开展正规的戒烟规划
控制血压：
目 标：
≤140/90mmHg
凡成年人至少每隔2.5年量血压一次，促进改变生活方式，控制体重、体力活动、中度饮酒、中度限盐
若改变生活方式3个月，血压≥140/90mmHg或开始时血压>160/100mmHg，根据病人其他需要和特点，因人而异地服抗高血压药

体力活动
目 标：增加量，规律地运动每周3~4次，每次30分钟
常规危险评估时应询问体力活动情况及运动习惯。体力不活动者鼓励每周有3~4次中等强度的运动，每次30分钟，增加日常生活中的体力活动，鼓励规律的运动，使健康达最佳水平，功能低下和/或兼患其他疾病者，建议参加某些在医学监护下的训练，促进有益于健康的活动（如步行）
处理体重：
目 标：达到及保持所企求的体重
（BM121~25kg/m2）
每次常规危险评估时量体重、身高、计算BMI及腰一髋比例，适当地处理体重及体力活动，所企求的BMI范围为21~25kg/m2
BMI为25 kg/m2相当于企求体重的110%，企求的腰一髋比例，男子<0.9，中老年妇女<0.8

雌激素 绝经妇女考虑雌激素替代治疗，尤其是有高LDL等多种CHD危险因子者，根据其他的健康危险因子，因人而异地提出建议

  

　　2、中度危险的一级预防 这一人群比高危亚组大得多，多数为青年或中年男女，无其他危险因素，近期（10年内）无发生冠心病的危险性，但LDL高，动脉粥样硬化的发展速度较低危者快，故在他们晚年发生冠心病的危险性增高。这一亚组的预防对策是延缓动脉粥样硬化病变的进展。一级预防的措施如下：
　　（1） 检出血胆固醇异常，并使之降低，且降低得越早越好，对冠心病的影响也越大。有人认为动脉粥样硬化到了晚期才开始降胆固醇，冠心病的危险仍能降至基线水平，这是不确切的。降低血清LDL水平能够稳定冠脉斑块，并减少MI危险。但研究已证实，高危者即使给予十分强有力的降胆固醇治疗，冠心病的发生率仍很高；晚期冠脉粥样化患者尽管给予各种稳定斑块治疗，急性冠脉事件的发生率也很高，因此，中度危险者若要减少晚年冠心病发生率，其一级预防应尽早开始。
　　（2） 有指导的改善膳食习惯和增加体力活动 有人认为改变人群的生活习惯，难以做到，以此种方式轻度降低胆固醇水平无大益处，这种意见是不可取的。事实上，美国的年龄标化冠心病发生率降低与胆固醇及饱和脂肪摄入量逐渐减少，从而使平均血清胆固醇水平降低密切相关。有人推测，40岁的人，TC水平降低10%并维持终生，冠心病危险降低50%；若50岁时开始TC降低10%，则冠心病危险降低39%；60岁开始TC有同等程度降低，冠心病危险仅降低27%。显然，中年人轻度降低胆固醇并终生维持，是十分有效的降低冠心病危险的预防措施。
　　（3） 雌激素替代疗法 绝经后妇女冠心病的发生率显著增加。雌激素替代治疗是否能够安全有效地降低冠心病危险，仍有争议。但目前多数专家，包括AHA和ACC的指导原则，主张绝经的高胆固醇血症妇女采用雌激素。晚近正在进行的一项研究，有可能对此疗法的疗效和安全性作出进一步评价。
　　（4） 其他 业已提出一些适用于中度危险者的一级预防措施。大量摄入蔬菜和水果可能有助于减少心血管病危险，但尚无临床试验资料足以证实流行病学的提示性结果。抗氧化剂亦可能有益，但膳食补充抗氧化剂的作用，亦缺乏大型临床试验资料的证实。应用叶酸降低高半胱氨酸浓度的效果，也有待更深入的研究。长期应用小剂量他汀类药物问题，目前倾向于否定的意见，因为需要作长期随访高危患者，才能证实长期应用的安全性。
　　3、终身预防 终身预防的目标是预防危险因子的发生，包括减少吸烟、控制体重、减少摄入胆固醇和饱和脂肪，有规律地参加体育活动或体力活动，以及降低血清胆固醇等措施。如果从儿童期（或青少年期）开始有效的预防，在他们成为老年人时冠心病的患病率就有可能大大降低