一例比较看似简单而又复杂的脑室铸型

g****g · 发表于 2010-10-31 16:55

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本帖最后由 gaoqianglyg 于 2010-10-31 16:58 编辑

一例比较看似简单而又复杂的脑室铸型

2010-10-09

患者因“意识不清1.5小时。”入院，诊断左基底节出血破入脑室，在局麻下行“脑室内血肿微创穿刺引流术”。取左额发际内中线旁各2.5cm交点为穿刺点，在穿刺点注入利多卡因局部麻醉，取一次性血肿粉碎穿刺针连接骨钻垂直颅骨钻入颅内约5.5cm，连接引流装置，空针抽出约10ML暗黑色血凝块，生理盐水反复冲洗引流液基本变清，同法取右额发际内中线旁各2.5cm交点为穿刺点，在穿刺点注入利多卡因局部麻醉，取一次性血肿粉碎穿刺针连接骨钻垂直颅骨钻入颅内约5.5cm，连接引流装置，空针抽出约10ml暗黑色血凝块，生理盐水反复冲洗引流液基本变清，血肿腔内注入尿激酶1万μ，夹闭引流管，固定引流装置，手术顺利，术中及术后患者无异常反应，安返病房。

2010-10-11

患者术后第二天，仍昏迷，夜间频发室性早搏，请心内科会诊，予利多卡因应用，效果好，查体：神志昏迷，血压高，予硝酸甘油降压，头部两根穿刺引流管在位，引流通畅，双瞳等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，颈有抵抗，心肺腹部查无异常，脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，右侧病理反射阳性。继续脑室内注入尿激酶溶解血凝块、预防感染、脱水、补液等对症治疗。

2010-10-12

患者术后第四天，仍昏迷，无恶心呕吐，无抽搐及大小便失禁，心电监护示偶发早搏。查体：神志昏迷，血压高，予硝酸甘油降压，头部两根穿刺引流管在位，引流通畅，引流出血性脑脊液约55ml，双瞳等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，颈有抵抗，心肺腹部查无异常，脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，右侧病理反射阳性。（2010-10-11）头颅CT未示脑积水，右侧脑室血肿较前减少，仍脑室铸型，查心肌酶谱示(2010-10-11 ):肌酸激酶:1204U/L、肌酸激酶同功酶:27U/L、α-羟丁酸脱氢酶:222U/L、乳酸脱氢酶:274U/L，予请心内科会诊，查血糖示果糖胺:357.6umol/L、葡萄糖:22.37mmol/l、尿糖阴性，酮体(+),今请内分泌科、心内科会诊，继续脑室内注入尿激酶溶解血凝块、预防感染、脱水、补液等对症治疗，密切观察病情变化。

2010-10-13

患者术后第四天，仍昏迷，昨日发热，约39℃，予对症治疗，无恶心呕吐，无抽搐及大小便失禁，心电监护示持续性偶发室性早搏，间断性频发室性早搏。查体：神志昏迷，血压较前降低，约160/95mmHg，予依那普利降压，头部两根穿刺引流管在位，引流通畅，各引流出血性脑脊液约100ml，共200ml，双瞳等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，颈有抵抗，心肺腹部查无异常，脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，右侧病理反射阳性。心内科会诊嘱频发室性早搏示予利多卡因应用，内分泌科会诊建议予胰岛素应用，据其病情分析认为脑室内血肿液化，引流量较前明显增多，继续脑室内注入尿激酶溶解血凝块、预防感染、脱水、补液等对症治疗，密切观察病情变化。

2010-10-15

患者术后第五天，仍昏迷，昨日发热，约38.2℃，予物理降温，无恶心呕吐，无抽搐及大小便失禁，心电监护示持续性偶发室性早搏，间断性频发室性早搏。查体：神志昏迷，双瞳等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，颈有抵抗，心肺腹部查无异常，脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，右侧病理反射阳性。（2010-10-14）复查头颅CT示脑室内血肿大部分吸收,脑室不大予拔除右侧头部引流管，左侧头部引流管夹闭，拉氧头孢应用防颅内感染，继续予脱水、补液等对症治疗，密切观察病情变化。

2010-10-26

患者神志转清。

2010-10-31

患者神志清，精神可，无发热、咳嗽、咳痰，饮食睡眠可，大小便无异常，患者在家属搀扶下可以下床行走。查体：神志清，言语含混，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，颈有抵抗，心肺腹部查无异常，脊柱及四肢无畸形，左侧肌力肌张力正常，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，生理反射存在，病理反射未引出。复查头颅ＣＴ示血肿吸收，血常规示中性粒细胞绝对值正常，中性粒细胞百分比80。6%。

2010-10-31

篇后语：这位患者能治到今天、治到今天这样，作为一名神经外科医生，心理得了一丝安慰，让我深深的感悟到：救活一个病人难，救活一个脑室铸型的病人更难，救活一个基础病多的脑室铸型的病人难上加难。

k****6 · 发表于 2010-10-31 17:50

内环境的稳定是决定患者预后的重要因素，外科不单单是动手术刀的科室。一个真正的外科大夫不单单手术刀耍的漂亮，更应该善于发现内环境的潜在危险因素比如血糖、电解质、酸碱平衡、血容量、出入量、肺部情况、胃肠道功能、肝肾功能、心脏负荷及基础病情况、血压、体温、呼吸道通畅情况等等，这些都是保证手术效果的重要因素。在神经外科，手术完毕只是完成了患者治疗里程的一半，甚至不到一半。

k****6 · 发表于 2010-10-31 17:53

回复 1# gaoqianglyg

为什么选择了硬通道？

g****g · 发表于 2010-10-31 20:54

回复 3# kdwk2006

都是这样的啊，损伤小，时间短，有利于打尿激酶。

e****8 · 发表于 2010-10-31 22:09

回复 4# gaoqianglyg

带三通的软通道其实也是不错，可以直接打尿激酶，这种脑室铸型的我一般直接打2－4万u/次。楼主这个病例治疗的不错，过程很辛苦，费了不少心思，呵呵

p****e · 发表于 2010-11-1 12:33

我们用的也是的三通的软通管

s****3 · 发表于 2010-11-1 13:06

见识了，以前我们也是选择硬通道，但是后来久而久之放弃它。
不过这个病历是很好的，效果不错，学习了！！

m****e · 发表于 2010-11-1 13:22

学习了！长见识了！

s****0 · 发表于 2010-11-1 13:43

你的治法很成功，但是还是带有危险性。

s****5 · 发表于 2010-11-1 13:54

我前几天也收治病情差不多的病人也是采用该法术后次日复查CT效果很好，患者一直高烧考虑第三脑室血肿影响下丘脑的因素予以物理降温为主可术后第三日凌晨突然出现呼吸微弱只有用呼吸机维持现患者病情尚不平稳真的很心急啊

酒**医 · 发表于 2010-11-1 20:54

楼主辛苦了，
治疗效果还可以，
但是我说点看法：现在大多数医院选择的都是软通道+一次性脑室引流器处理这类的病人，还要术后反复做腰穿、注射尿激酶，处理这样的病人并不是能难主要是医师麻烦要做的事情多，
使用硬通道的一般是内科医师80年代处理的方法，现在接近于淘汰，因为风险大，容易穿刺到血管（硬通道穿刺不好旋转进针，旋转方法是同方向旋转，绕过血管）、术后患者要是躁动更危险，这就是为什么硬通道多并发术后再次出血的原因。

K****n · 发表于 2010-11-1 22:00

患者意识好转的主要原因在哪儿？引流只是始因，心血管、内分泌问题同样起到决定作用，关键因素没想明白。

侯* · 发表于 2010-11-15 13:52

现在大多选用软
通道

胡* · 发表于 2010-11-20 22:01

我感觉硬通道软通道是个习惯问题，还没上升到原则问题，

天**者 · 发表于 2010-11-29 17:44

双侧脑室穿刺置管引流，外加腰穿，脑脊液置换，效果更好，只是很麻烦，操作时间长

j****3 · 发表于 2010-12-1 18:56

硝甘降压???

希**宝 · 发表于 2010-12-1 21:19

目前我们用的是韩国进口脑室外引流管，置管、打尿激酶都很方便。楼主病程中没提做腰穿，没做吗？18天的CT，效果不错。

y****r · 发表于 2010-12-2 14:00

我感觉硬通道软通道是个习惯问题，还没上升到原则问题，
我也是，我们医院现在就用山东产的一次性的那个，不过楼主能治好此例病人，确实不容易

w****h · 发表于 2010-12-2 19:18

27号的CT片上左侧半卵圆中心怎么还有高密度影？？

k****i · 发表于 2010-12-5 20:00

本帖最后由 kumizai 于 2010-12-5 20:04 编辑

看了楼主的治疗，个人觉得还是有些地方值得研究：
1、术后第一天，为何没有电解质数据，一般所有我自己做的手术，第二天早上6点常规有一套急诊生化。这病人治疗过程第三天可以看到血糖比较高，如果按照我的做法，基本上就能术后就能马上发现此并发症并作相应处理。另外我个人的习惯是不管如何，今早进行胰岛素干预，我几乎所有病人补液都常规1:4使用胰岛素，这样可以避免术后血糖升高的问题。
2、腰穿的问题，这病人腰穿我是肯定做的，如果我选择，可能会直接进行腰大池引流，一般选择拔管前左右进行，或许更早也可以。
3、关于尿激酶的用量问题，我看楼主的用量是采用1万单位，是个比较安全的剂量。上面也有仁兄建议再加大剂量，我的经验是一般5万单位以下仍比较安全。但也有同行质疑5万单位剂量是否太大了。

g****g · 发表于 2010-12-7 22:09

回复 20# kumizai

{MOD}！

真*一 · 发表于 2010-12-14 23:49

回复 2# kdwk2006

真*一 · 发表于 2010-12-14 23:50

回复 2# kdwk2006

非常赞同！！！

k****2 · 发表于 2011-1-20 21:00

要不要做脑室外引流并不是看脑室里有多少血，而是看有没有形成急性脑积水，当然铸型的病人肯定还是要做的，对于那些没有铸型的病人，我们一般都是常规6小时后复查，如果脑室没有扩大的征象，就没有必要做，因为做过以后就会存在一个拔不掉管的问题，感染的问题。
个人观点，请同道指正。

黑*1 · 发表于 2011-1-20 21:20

楼上的说的不错，我们医院也是这样做的。看样子像是同道中人

s****3 · 发表于 2011-2-27 10:59

本病例CT片可以看到穿刺通道有损伤，出血水肿。我院常规用硬通道，的确方便快捷，同时偶尔也有类似损伤。我觉得和软通道相比，通畅性更好，打尿激酶无效腔小注射量更准确，减少颅内感染机会。

c****8 · 发表于 2011-5-21 20:16

我赞成用软通道及腰大池引流

医****4 · 发表于 2011-8-16 16:41

同道中人，我这儿也是这样手术，但由于患者的年龄偏大，同时存在基础疾病，预后不好，想问一下引流管持续引流的时间多长？拔管前是否做夹管试验？

l****4 · 发表于 2012-1-8 22:04

回复 1# gaoqianglyg

以后多这样的病例讨论，我们新手就成长得快了

j****3 · 发表于 2012-2-14 20:31

前些日子我们收治一相似病人，全脑室积血铸型，脑室外引流，注尿激酶，14天，脑室通，有颅内感染，腰大池引流，鞘内注药，约20天，患者神志清，好转回原籍治疗，感觉很有成就感。（患者约50岁，原收治70岁病人四脑室铸型，当天死亡）

[脑血管病] 一例比较看似简单而又复杂的脑室铸型

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