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鉴于银屑病病因的复杂性和不确定性，病情严重程度差异的显著性，病情演变过程的特异性和疾病特征的心身性，目前对银屑病的治疗仍是世界性难题，只能达到抑制病情，尚缺乏长久治愈或控制复发的方法。治疗的目的是尽量减轻患者发病的范围和严重性，使其不再影响患者的生活质量。因此，治疗上应遵循整体观念的原则，近期疗效与远期疗效并重的原则，卫生巾济学原则和治疗的个体化原则。要特别注意一些药物的不良反应，对病情很轻不影响生活质量的患者可以保持现状。特殊的抗银屑病治疗只用于那些有局部症状(如痒、疼痛、明显的皮疹)和心理受影响的患者。
在治疗方案的选择上，要对病情有全面的考虑，包括患者的年龄、性别、一般健康状态、知识水平、受累面积、以往的治疗及个人偏爱等。
轻、中度斑块状银屑病患者(一般指皮损面积<20％者)，第一线给药为外用疗法；病情较重的泛发性患者(皮损面积>20％)，外用药不能用或无效，就必须系统给药。总之，银屑病的治疗可以从轻到重阶梯式地慎重选择。
1． 外用药物疗法：包括润肤剂、角质松解剂、煤焦油、糖皮质激素、地蒽酚、维生素D3同系物和他扎罗汀等。
(1)润肤剂：轻度的银屑病患者可只用润肤剂治疗，此疗法可软化角质层，促进脱屑。此疗法用于患者作为秋冬季节的预防用药，并强调在每次洗浴后2min之内使用。有助于改善皮肤的屏障功能，加强皮肤的保湿作用，在银屑病的治疗中有重要意义。
(2)水杨酸：一般常用浓度为2％～6％。用于鳞屑较厚的部位如掌、跖及头皮等处，单用或与煤焦油、糖皮质激素和地蒽酚联合外用，但勿与光疗同用，因其可阻止光线吸收。要注意高浓度的**和大面积使用时可引起水杨酸中毒。
(3)煤焦油：焦油类是很好的外用药，但由于缺乏医药批号，目前很难找到，煤焦油每天外用1—2次，开始浓度为0．5％～1．0％的粗制煤焦油，每隔几天随着耐受性和有效性而增大剂量。有效浓度在1％～5％之间，最高浓度为25％。皮损广泛时，进行煤焦油浴也有效。由于其**性，病情不稳定的患者应避免使用。其他不良反应有痤疮样皮疹、毛囊炎和过敏等。
(4)地蒽酚：又称蒽林，对泛发性银屑病住院的患者，即每日煤焦油沐浴和UVB光疗，24h后用地蒽酚糊膏。开始浓度为0．1％，根据**程度和临床反应逐渐增加浓度。改良的短程接触疗法即地蒽酚外用皮损处，保留15～60min，用含三乙醇胺的洗液洗去药膏可降低其**性。
(5)外用糖皮质激素：糖皮质激素外用疗法在美国被广泛采用。在英国，皮肤科医师倾向将糖皮质激素用于治疗抵抗或其他外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。有证据表明，每日1次外用和每日2次外用同样有效，且前者不良反应较小，费用较低，患者易接受。 剂型不同所用剂量亦不同，医师在用药时应加以注意：
①糖皮质激素类药物外用治疗银屑病见效快，但停药易致反跳或使其转变成不稳定性或脓疱性银屑病，因此也应逐渐缓慢地停药；
②长期使用，并发症多，建议用药≤3个月，强效类糖皮质激素药物只用于较为抵抗的部位如手、足、头皮部；
③其疗效不仅与糖皮质激素分子本身固有的活性和浓度有关，也取决于赋形剂，擦药前浸洗有利于药物吸收而更好地发挥作用；
④软性激素如卤米松等很少有全身性不良反应；
⑤外用糖皮质激素治疗也可采取冲击和轮换治疗的方法，疗效好而不良反应少。
(6)维生素D3同系物：包括卡泊三醇和他骨化醇，是轻至中度斑块状银屑病患者的一线用药，临床效果良好。卡泊三醇：l一2次／d外用，剂型有洗液、软膏和霜剂，推荐剂量是每周最大量≤100g软膏和霜剂。他骨化醇：1次／d，每日最大剂量≤5g软膏。
(7)他扎罗汀：允许外用治疗面积达10％的轻、中度银屑病患者的维A酸类药物。推荐的方法是他扎罗汀凝胶(0．5％或0．1％)与中等强度的糖皮质激素每日各薄涂皮损1次，至12周能达到60％一70％的成功率。不良反应有痒、灼热、红斑和**，继续治疗可逐渐消失。但勿用于面部、擦烂部和头皮，孕妇和哺乳期也勿用。
2．光疗和系统治疗
光疗和系统治疗方法包括UVB、光化学疗法(PUVA)、甲氨蝶呤、环孢素、阿维A和羟基脲等。因所有的系统治疗常伴有严重的不良反应和特殊的禁忌证，在选择治疗方法时要因患者而异。
(1)UVB光疗：特别适用于中到重度点滴状和慢性斑块状银屑病对外用治疗抵抗的患者。方法是每周2～3次，剂量为最小红斑量。煤焦油与UVB联合应用，可使至少80％患者有效。最近较多文献报道窄波UVB(波长为311nib)和准分子激光治疗银屑病有较好的临床效果。
(2)PUVA：是指长波UVA(320～400nm)紫外线照射加上口服或外用甲氧***(补骨脂素)。初始剂量通过预先测定最小光毒量(MPD)来定，可逐渐增加剂量，推荐用法是PUVA每周2次。
(3)甲氨蝶呤：多推荐用于治疗顽固的、对外用治疗无反应的银屑病。甲氨蝶呤常被看作是治疗严重银屑病的”金标准”，剂量是每周口服5～20mg，疗前给予2．5～5mg，观察机体的特异反应，如能耐受则可长期使用。另一 种方法是口服2·5毫克，连服5天，休息2天，再服5天，再休息7天。也有人根据表皮细胞动力学原理，提出口服2·5～7·5毫克，每12小时1次，在36小时内共服3次，以后每周以同样方法给药。长期使用应注意肝毒性，每天可给以5mg叶酸，可明显减轻不良反应，特别是恶心。因可致畸，故孕妇和哺乳期禁用，且致少停药3个月后方可受孕。许多药物，尤其是与水杨酸、非甾体消炎药(NSAIDS)、青霉素、甲氧苄啶、克霉唑、丙磺舒、阿维A酸及环孢素等同用时，可加重甲氨蝶呤的毒性。
(4)环孢素：可用于常规治疗无效的严重银屑病，效果较好，但维持量也较高，很难停药。一般用5～10mg／(kg·d)，维持量3～5mg／(kg·d)。一般于服药后一周内见效。应注意许多药物同时使用可增加环孢素的血浆浓度，如钙通道拮抗剂、多西环素、红霉素、口服避孕药和酮康唑等；可增加环孢素的肾毒性。在临床上应注意。
(5)维A酸：多用于治疗严重或治疗抵抗的患者，对红皮病性和脓疱性银屑病疗效好。与环孢素和甲氨蝶呤相比开始作用缓和，但作用后期减弱。与PUVA或UVB联合应用可增加疗效，并减少剂量。因维A酸可致畸，所以育龄妇女需停药2年方可受孕 。
(6)羟基脲：只作为三线用药，仅用于治疗其他系统用药无效或有禁忌的患者，曾有治疗脓疱性银屑病的报告。本药适用于广泛性，顽固性银屑病和脓疱型及红皮病型银屑病。用量为每次500毫克，一日2次，4周为一疗程。
(7)糖皮质激素：系统应用糖皮质激素最严重的危害是停药反跳，甚至导致泛发性脓疱性银屑病。因此推荐有下列情况者方可使用：长期应用其他方法仍不能控制的红皮病性银屑病；其他药物禁忌或无效的脓疱性银屑病；严重的银屑病性关节炎有导致不可逆关节损害者，但减药过程应加免疫抑制剂。
（8）国内报道采用雷公藤治疗银屑病，起效较快1～2周，显效2～4周，慢者2～3月，尤其对脓疱型及红皮病型银屑病有较好的疗效。也有报道采用复方丹参或当归注射液等治疗银屑病，都取得不同程度的疗效。笔者用丹参酮或白芍总苷治疗银屑病也有一定的疗效。
在银屑病的治疗过程中，特别是在银屑病对治疗抵抗时，应对银屑病的诊断和治疗进行全面的重新评价.银屑病不仅受遗传影响，而且还有环境因素起作用，因此要设法去除或调控激发因素，这一点非常重要。研究显示，心理影响较大的患者对治疗反应差，将来用监测心理压力的技术来促进心理调适，可改进治疗效果。要引用生物—心理—社会医学模式的整体观念对银屑病患者进行全方位的医疗。
应重视中西医结合治疗。 可积极采用内外药物相结合的办法；特别是外用药可采取轮替疗法。 银屑病的联合疗法：同时用两种不同疗法已成为处理银屑病的重要手段，目的是增加疗效而减少不良反应。
[ 本帖最后由 tiandou1975 于 2009-2-6 17:06 编辑 ] |
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tiandou1975
发表于 2009-2-6 16:50
li_jun1023
吴特吴
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