特型痔疾病

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第七章 特型痔和痔相关疾病
第一节 特型痔疾病
       重度痔病
重度痔病是肛肠科疾病中一大类常见、多发又属疑难性的病种，包括 、 度环状 度环状混合痔（静脉曲张型或皮赘型），一般均可见肛周外痔呈静脉曲张内痔、或皮赘隆突、内痔核及直肠粘膜外脱，甚至出现久立或便后需手托还纳、痔核溃烂、肿痛、溢液、便血等严重症状。在 、 度环状痔的患者中常因长期大便习惯不良，直肠粘膜内脱或外脱、溢液、便血，还可伴发直肠前壁内脱垂、直肠内套叠、重度直肠前突，会阴下降、耻骨直肠肌综合征等盆底松弛综合征或盆底痉挛综合征。
（一）病理及病理生理
重度痔病由于内痔核及直肠粘膜持续外脱，可有多种多样且相对严重的继发病理改变。
病理学早期表现为粘膜水肿、渗出，晚期则由于内痔核及直肠粘膜的持续外脱而造
成粘膜表面糜烂、出血、有的甚至嵌顿、继发感染而发生局部坏死和溃疡。内痔粘膜外
翻至**口，色暗紫、糜烂，继发感染者可见表面附有脓性分泌物，内痔继发坏死时可
见内痔粘膜发黑、质脆、易出血。
在病理生理学上3 度内痔痔核极易脱出，长期的内痔脱出易导致**括约肌松
弛、收缩无力，致脱出的内痔回纳困难；而内痔长期反复脱出，受**或**等外界机
械摩擦**，常引起组织增生、水肿膨大而使其还纳更加困难，形成恶性循环，发展到
后多成混合痔，并不断加重最后形成重度痔病。特别是 、 度环状痔常与大便习惯不良互为因果，伴发前述的盆底松弛综合征或盆底痉挛综合征。此外，由于内痔脱出**外未及时回纳，****而引起内括约肌持续痉挛，痔组织因括约肌痉挛而受其夹持，
使静脉丛内的血流及淋巴回流明显受阻，但此时动脉血仍源源不断的输入，致使脱出痔
核体积不断增大，**组织血运障碍，组织水肿及缺血缺氧，致组织内酸性代谢产物淤
积，进一步引起内括约肌持续痉挛，导致痔的嵌顿。严重者最后输入的动脉血亦被阻断，以致广泛的血栓形成，使脱出痔块发硬，明显触痛，不能复回入肛管之内，造成粘
膜或皮下的血栓、溃疡和坏死，形成广泛性血栓、绞窄痔和坏死痔。
（二）临床表现
病史患者有内痔或混合痔的慢性病史。常见的诱因为劳累、饮食辛辣以及便秘、腹泻长
距离行走、担负重物、咳嗽喷嚏，下蹲等腹压增高等情况；这些诱因使痔脱出次数增
加，导致重度痔病，加之部分年老体弱盆底支持组织变得松弛，进一步增加了重度痔病
的发生机会。
症状
   便血：患者主诉出血量比既往增多，次数较以前频繁，常表现为便后出血滴沥止、鲜红色、甚至有较大量出血。饮食辛辣、便秘、酗酒以及担负重物是出血的重要诱因，长期出血可表现为缺铁性贫血。
   肿块脱出：***就诊患者大部分主诉**外脱肿块、久立或便后需手托还纳；甚
至肿块长期在**外，不能回纳或回纳后又立即脱出。
   疼痛：重度痔病常合并有血栓形成、嵌顿和感染等情况，故常由无痛的、坠胀感的单纯性内痔转变为明显疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初几天，患者疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。
     瘙痒：痔核粘膜外脱、溃烂，致使**分泌物增多，**周围皮肤引起肛周瘙!痒。伴有盆腔深部脏器松弛造成的出口梗阻的患者，可有排便无力、大便困难等症状。
    其他症状：部分患者合并感染可出现局部炎症症状，严重时可有发热等全身感染症状。
    体征
患者一般情况尚好，有的表现为贫血外观。最主要的体征为**检查所见：**件
有脱出物，肛周外痔呈静脉曲张或皮赘隆突，内痔核及直肠粘膜外脱，肿胀充血，商伴
有血栓，部分粘膜坏死、糜烂、出血、感染等，久立或便后需手托还纳、甚则不能还
纳，出现痔核溃烂、肿痛、溢液、肛周湿疹等相对严重的继发病变。
（三）治疗
在临床上既要治疗重度痔病，又要保护肛垫组织；既要解除其他并发症，又要达到
矫形平整效果，故一般提倡个体化综合治疗原则，以期达到合理设计，同期手术，避免
术后并发症，提高近、远期疗效，减少复发率的目的，即所谓重度痔病治疗的理想效
果。非手术治疗对重度痔病的症状改善不明显，且重度痔病通常具有病理解剖和生理功
能的不可逆性，所以通过手术治疗重度痔病是必要的。
    护理：除按肛肠病一般常规进行护理外，重度痔病应根据病情的不同严重程度
予相应的外科护理级别；嘱患者卧床休息，以侧卧位为佳，以免肛周受压，加重病情；
保持**卫生，以免继发感染。
    饮食：一般宜食清淡食物、新鲜蔬菜、水果等；忌食辛辣，肥腻之品，切勿暴饮暴食，戒烟酒；围手术期的饮食按肠道准备处理。
    对症支持处理：疼痛明显的患者可予镇痛剂处理；严重贫血者应予纠正；有明显活动性出血或合并嵌顿者，应按急症给予处理；对于老年人，常合并有心脑血管等脏
器的合并症，应予注意及纠正。
   抗生素的应用：抗生素不应作为常规用药，但合并感染时，应及时使用缓解和控制病情。
手术治疗
    重度痔的手术治疗可采用 术、 手术及痔环切术等。我国有些中西医结合术式可作参考；其中有齿形分段结扎术（丁**，），环状痔改良分段，翼形切缝结扎内注术（徐廷翰， ）等。
结扎术（李省吾，
     手术指征
重度痔病的诊断明确。
   患者一般情况较好，重要脏器功能尚佳，估计可耐受手术。合并有息肉、肥**头或肛瘘时。
  手术禁忌证
重度痔病的糜烂和水肿非常严重，出现严重感染征象者。合并有严重心，肺、肝、肾功能不全或血液疾病等患者。继发性内痔，如门脉高压症、心力衰竭所致者。妊娠期。
   手术术式"
   齿形分段结扎术

手术步骤：术前清洁灌肠，**区域备皮，取侧卧位，常规消毒。在**左右两侧
用 普鲁卡因 局部浸润麻醉，肛管直肠内 。新洁尔灭棉球消毒。扩肛、肛内括约肌充分松弛后查清内痔部位、数量以及齿线上下肛管、肛缘的病变关系。首先应根
据痔核的自然情况，设计好痔核分段以及保留肛管皮桥粘膜桥的部位与数量。一般保留
条肛管皮桥粘膜桥。每条肛管皮桥的宽度不小于 ，粘膜桥的宽度在 以上。肛管皮桥与粘膜桥应尽可能保留在痔核自然凹陷处，并呈较均匀的分布。使痔核下
端分离及结扎顶点的连线均呈曲线（不在一个水平面上），以保证内痔脱落后的创面呈
齿形。由于保留了肛管皮桥、粘膜桥，进行了齿形分段结扎，这对避免**狭窄，肛管
松弛，粘膜外翻等后遗症有重要的作用。手术时，先将设计的一个痔核，在内痔部分的
痔动脉区，用圆针丝线贯穿结扎内痔顶端的直肠上血管。再在相应的外痔部分作放射状
的梭形切口（肛管内切口应平行于肛管）。若外痔部分为曲张静脉，可作潜行剥离、尽
量减少对正常肛管皮肤的损伤。分离至齿线上
，用一把弯钳将内痔基底部夹住，用已贯穿结扎痔动脉的丝线将内痔结扎。剪去结扎后的大部分痔组织。同法处理其他痔
核。然后修理创口皮缘，并可将切口适当向肛外延长，以利引流，术中如有血管出血，
予以结扎。对于肛管较紧缩的病例，可在后正中切开内括约肌下缘。术后用一小条凡士
林纱布置入肛内，覆盖创面。
）环状痔改良分段结扎术
   手术步骤：术前 天肠道清洁准备。包括饮食控制，番泻叶通便，术前清洁灌肠等。采用骶管麻醉，亦可用局麻。取俯卧***位，抬高臀部，常规消毒铺巾。先扩肛将
各痔核牵开；充分暴露，观察痔核分叶分布情况，设计分段计划。用齿形钳提起和牵开
相邻两痔核，在分叶间隔自然凹陷处用剪向齿线方向纵形剖开至正常皮肤粘膜处，细针
细线将剖开的顶端粘膜皮肤对合缝一针，再向两侧弧形边切边缝各一针，其他痔核按同
法处理，完成分段步骤。目的旨在将欲结扎的痔体尽量缩小，以保留适度的肛管粘膜皮
桥，增加和扩大**周径，有效防止术后**狭窄。选择较大的痔核，按通常的外剥内
”形开放减压
扎法处理，要求结扎痔蒂的水平略高于较小的痔，齿线下肛管皮肤作“切口。相邻较小的痔则采用弧形结扎，用尖头刀片将外痔赘皮与正常皮肤交界处稍加切
开，用弯血管钳弧形钳夹痔甚底部，尽量将内痔核粘膜外翻夹入，不使残留，用 号4
线结扎，结扎平面略低于母痔，形成齿状结扎。分段结扎完成后，术者将右手示、中指
插入**，探测肛管松紧度，以能宽容二指为度。如肛口较紧，可在侧方或后位切断部分内括约肌，但大多不作常规切断。手术完毕后，创缘皮内点状注射适量亚利长麻液，
以减轻术后疼痛，肛内塞入肛栓及小条凡士林纱布，创面盖以明胶海绵，加盖敷料。术
天自行脱落，不需拆线。术后 天开始后进半流饮食，肛周缝线一般于术后根据情况可配合指法轻柔扩肛，以防止创面在愈合过程中疤痕挛缩狭窄，但不作常规扩
肛。环状外痔可按同法处理。
       环状混合痔为国际公认三大难治性**病之一，难就难在若仅作外剥内扎注射术，病变组织残留较多，容易复发，远期疗效差；若用环切术，病变组织处理彻底，但
溢气溢液、粘膜外翻的并发症又接踵而来，该术式是采用了扁棱形切口和翼形缝合整形
**即较彻底地去除了病变组织，又保留了肛管的主要皮肤和
上皮，维护了**的正常生理功能，并使**平整，防止了溢气溢液和粘膜外翻的并发症。
有个别患者术后可能发生水肿多因组织残留过多，或缝线过紧影响静脉、淋巴回流所致，可用中药坐浴，必要时间段拆线 针即可。术后可能发生伤口裂开而致愈合迟缓，多因大便不畅用力努挣、活动过多、动度过大而撕裂，或缝合拆除过早（一般
天间断拆线， 天全部拆完）所致，或由于%( $$
本身体质较弱，临床应酌情对症处理和作好预防工作，防止过早剧烈活动，保持大便通
畅，若已裂口可上生肌散治愈。为防止裂开，换药消毒时也应注意动作轻柔，由上向下
清洗，勿逆行用力清洗。术后因塔纱压迫过紧，或患者过于紧张，或本身患有尿路疾患如前列腺肥大，或疼痛、手术**致尿道括约肌痉挛等都可引起小便困难。可作热敷、理疗、针灸、关元、中极、足三理、三阴交或放松塔纱，服中药八正散加人参、黄芪等对症治疗，也可
用新斯的明、阿托品等帮助解痉排尿，若膀胱充盈平脐则应导尿。
使用该术式治疗环状混合痔要计算皮办切口位置，原则两切口间相距皮桥不能少，采用柱状扇形双层注射术，一般要用软化剂，不能用硬化剂。避免发生肛管狭窄，若无软化剂可用硬化剂，如消痔灵或 石炭酸甘油，但在注射方法+即一份消痔灵比二份注射用水
上，则用痔核体内和痔上动脉区注射，消痔灵浓度用或普鲁卡因，量约 。为避免和减少拆线疼痛，在**整形时，可在关键部位缝合时用 号丝线，其他伤口则用 肠线缝合，这样即可防止肠线过早脱落而致伤口裂开，又可减少拆线疼痛。

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还不错。谢谢。

大*卫

说的好  谢了

肛**生

好啊