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最近网上常有关于银质针的讨论,但很多人不了解,也有很多的误解,就我本人来说,因长期的腰背痛,从大学开始就对腰腿痛有特殊的兴趣(本人正好是针推专业),工作后,就主要从事颈肩腰腿痛的临床讫今已整二十年,其间只要是本人认为有用(当然是专业允许的)的方法尽可能千方百计地去学习,各门各派的手法如罗氏/龙氏/冯氏/美式,各种各样的针具如注射/针刀/钩针/火针/埋线/松筋针等.不仅应用于临床验证并常亲身体会,虽天资愚钝但也小有所得.而真正影响我至深的却是宣蛰人的软组织外科学理论,对我影响最大的老师自然就是宣老了.宣老虽然走了(刚过百日),但我相信他老人家一生为之奋斗的软组织外科学理论会越来越多地被临床大夫所接受,并验证了他的一句话"取之于民,用之于民",他的理论和临床诊疗手段也必将为广大的慢性疼痛患者带来福音.他的临床经历是在一个特殊的年代发生的,可以说是前无古人,后无来者,是不可**的,因之而产生的软组织外科学理论更具有划时代的意义.宣老曾经说过:"我们古人很聪明,发现了经络,发明了银针,而我们这些子孙不孝,不能更好地发展",他虽然是纯西医出身,长期从事骨科工作,但绝不排斥中医,并积极从事中西医结合,才有了后来的强**推拿疗法和密集型银质针疗法.他认为中医不需要现代化,但需要科学化等等.本版块是针推版块,而银质针目前归属于西医疼痛范畴,但我认为,目前我国临床中存在的大量的慢性颈腰腿痛病人最佳最适合的治疗科室是针灸推拿科,当然我不反对现代的康复理疗手段,相反,作为针灸推拿科大夫,不仅要掌握传统的针灸推拿理论和操作,同时要吸收现代的康复理念,现代的医学理论,才能更好地为病人服务.以后我会将一些有关软组织外科学理论和银质针的内容发在网上,希望对大家有所帮助.如有需要,可加我QQ:314236602(注明疼痛,拒绝聊天)
软组织外科学性理论与压痛点银质针**疗法治疗软组织痛
临床上惯用的软组织痛这一诊断名称，就是人体骨骼肌，筋膜，韧带，关节囊，骨膜以及脂肪组织等
运动系统软组织损害（lesion）性病变（旧称劳损性）的简称，也是作者创立的软组织外科学（soft
tissue surgery）主要的研究对象。本病的发病原因未明，目前还无有效的根治办法。28年来，作者应用
独自设计的对病变软组织的压痛点部位进行各型软组织松解手术治疗顽固性头，颈，背，肩，臂，腰，骶
，臀及腿痛6000多例，均取得满意的效果。下面介绍的是作者“以刀带针”到“以针带刀”，也就是从一
般**疗法到软组织松解手术（soft tissue lysis）疗法，以及由手术转向压痛点银质针**疗法
（puncture on tender points with silver needles=silver needle therapy）治疗软组织痛的发展过
程，并对本病机理和治疗原理进行讨论。
一，松解手术治疗软组织痛的探索
1962-1985年间，作者根据股内收肌群耻骨附着处的压痛点创用大腿根部软组织松解手术治疗严重腰臀痛
并发坐骨神经痛共120例，近期疗效比较满意。但相当数量病例还遗留着臀后方痛不能解决。于是根据臀
，髋不同部位的压痛点不断改进手术，从髂胫束横行切开术（ober，1935）。胫束纵行（或T行）切开术
（宣蛰人，1963），后1/3髂棘及髂后上棘软组织切开术（heyman，1934），臀上皮神经切断术（strong
，1957），进一步发展为上述4种手术的联合应用，称臀1手术。1965年间共治疗55例，经7年观察，治愈
显效率为27.3%。其余72.7%病例残余臀中部不适，下肢传导痛，腰痛或腰骶痛等，再按压痛点部位多次改
进和扩大手术范围，从臀1手术逐渐发展到臀6手术，从腰臀1手术发展到腰臀4手术直到目前定型的腰部，
臀部或腰臀部及大腿根部软组织松解手术，疗效显著提高。虽然极大多数的腰痛并发坐骨神经痛治愈了，
但有些病历仍有残余痛，压痛点局限于腰1-3挛缩变性的深层肌本身，腹直肌和棱椎肌耻骨联合附着处，
脂肪垫髌骨粗面附着处或踝关节周围软组织附着处。再补行腰部深层肌横断术，耻骨联合上缘软组织松解
术。髌下脂肪垫松解术或踝关节周围软组织松解术；以及少数合并腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等混合
型病例加行椎管内手术。1965-1985年间所治800多位腰腿痛病例，经过平均17年以上的观察，其远期疗效
的治愈显效率提高为95%以上，许多按传统标准诊断的腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄，癔症性下肢完全瘫
痪，腰椎滑脱症，髋关节骨关节病或股骨头缺血坏死等所引起的疼痛被软组织松解手术治愈，说明其发痛
原因仍属腰臀部和大腿根部病变的软组织所引起。长期不愈的腰痛常会继发躯干上部的头颈背肩臂症象。
在腰部或腰臀部软组织松解手术解除腰腿痛以后，有一部分病例这些躯干上部症象也随之缓解，但不少病
例躯干上部的症象并未缓解，这时转为主要矛盾。为此作者仍按照躯干上部压痛点逐步开展自己设计的背
伸肌群横断术，肩胛骨后方软组织松解术，颈椎棘突旁软组织松解术，锁骨上窝软组织松解术。可是这种
单一手术有早期腰部和臀部的单一手术一样不能彻底解决躯干上部的全部症象，以后又把上述4个部位的
手术联合应用，称为定型的颈背肩部结合锁骨上窝软组织松解手术，显著提高了疗效。只有少数继发肘，
腕关节周围疼痛者按照压痛点分布部位也分别补行肱骨内（外）上髁软组织松解术，腕横韧带切开术，桡
骨茎突腱鞘切开术，尺骨小头背侧或尺骨茎突软组织松解术，屈指肌腱鞘切开术；以及2例合并高位脊髓
压迫症（俗称“脊髓型颈椎病”）后期施行椎管内手术。1964-1985年间共治疗120例顽固性继发性（或原
发性）头颈背肩臀痛，取得92%以上的远期治愈显效率。许多按传统标准诊断的椎动脉型，神经根型，交
感神经型或混合型颈椎病，美尼尔氏征等引起的疼痛被软组织松解手术治愈，说明实际上其疼痛原因仍属
头颈背肩部和锁骨上窝病变软组织所引起。
综上所述，从治疗软组织疼痛手术发展过程中验证，不论是机体单一部位的疼痛或多个部位的疼痛，
必须彻底消灭病变软组织的压痛点。不断扩大手术松解范围的目的，在于消除更多的压痛点。只有松解范
围符合彻底消除头，颈，肩，臂，腰，骶，臀以及腿等各个部位的所有压痛点的要求，才能保证软组织松
解手术的确实疗效。另外，实践证明，本组手术松解的全部病例均经传统的毫针等非手术疗法久治无效的
，现在认识了压痛点的分布规律，“以针代刀”却收到比传统毫针**等更为满意的治疗效果。
二，银质针**疗法
软组织松解术只适合于少数重症软组织疼痛病例，对中症或轻症病人无手术指征。为此我们在手术的
认识基础上以病变软组织的压痛点分布规律为依据，开展非手术疗法的研究，主要采用传统的银质枕作针
刺治疗。银质针系80%白银制成，针柄用细银丝作紧密的螺旋型缠绕，针端尖而不锐，针身的直径1.1cm。
针身长短不一，长度分为8、10、12、15和18厘米5种规格；针柄长度除针身8cm者为4cm外，其余均为6cm
。银质针的治疗特点在于：1、针身较长，容易刺准深层病变软组织的发病部位；2、针身较粗，不会发生
因肌肉过度收缩引起断针或滞针；3、质地较软，可沿骨膜下的骨凹面弯曲，继续推进至主要的发痛部位
以扩大治疗面；4，银质针除有与一般**完全相同的治疗作用外，还和热疗作用想结合，白银传导热能
特别快，根据中国科学院生理研究所动物实验的测定，当艾球燃烧时测得留在体外的针身温度大于100度
，体内针身55度和针尖40度，这种热能传导深入到发痛部位并扩散到周围的病变软组织，有直接的热疗作
用。临床实践证明，单纯**而不加热，治疗效果远远低于针热结合的疗法。银质针**的操作步骤如下
。
1，按**需要令病人采取俯卧，侧卧或仰卧等**，以利于操作和显著降低晕针的发生率。
2，在软组织痛特定部位的病变组织中正确选准压痛点。
3，以深层病变区为中心，在中心部位和临近部位的皮肤上从中央和周围，避开血、神经或脏器选出
多个进针点。无菌操作下在每个进针点各作0.25％利多卡因皮内注射形成直径约1cm的皮丘，使进针时与
艾球燃烧时不致产生皮肤的刺痛和灼痛。
4，选择消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区方向作直刺或斜刺，经过软组织病
变区，直达肌肉或筋膜等在骨骼上的附着处（压痛点），引出强烈的针感为止，大量的临床实践证明，正
常的皮下组织，筋膜，骨骼肌，骨膜，脂肪垫等本身及其骨骼附着处的软组织，当银质**入时不会产生
强烈感觉；而在有压痛的病变区**时才会引出强烈针感；病变轻者产生酸胀重麻感；病变重者合并痛觉
。而针尖找得敏感痛点，正是针**确的重要标志。进针数量视病变组织范围而定，多者在一病变区可达
30针左右。我们根据软组织松解手术所需要的操作范围指导银质针**疗法的广度和深度，获得满意疗效。
5，在每一银质针的圆球形针尾装一艾球燃烧，艾球直径不超过2.5cm。艾球燃烧时病人自觉深层软
组织出现舒服的热感，不会产生疼痛。但皮丘打得过小或麻醉作用已消失时会产生皮肤灼痛，这时可用酒
精棉球裹紧针身，快速散发热能，即可消除灼痛。
6，艾火熄灭后针身的余热仍有治疗作用，须待完全冷却才能其针，起针后针眼涂2%碘酒，让其暴露
，3天不与水或不洁物接触，则针眼不会产生感染。银质针**与毫针不同，除艾球燃烧外，不需作**
手法产生补泻作用；也不需要用兴奋，抑制，诱导的手法来提高针效；更不需要留针以加强针感的作用。
7，在同一病变区需作2-3次**，间隔时间为4-5天；如有多个病变区，可在同一天或不同天进行针
刺，不受时间限制。
8，密集型银质针**适用于腰部，臀部，髋部，大腿根部，耻骨联合，肩胛骨冈上，下窝等病变软
组织以及肩，肘，腕，膝，踝等关节周围病变软组织。对枕项部，颈椎与胸椎病变伸肌群包括肩胛骨脊柱
缘附着处的软组织等**要特别谨慎，切勿刺伤胸膜或脊髓神经；至于颈椎和胸椎的其它部位以及锁骨上
窝软组织病变区禁止**。
9，采用全身麻醉或传导麻醉取代皮内麻醉是可行的。它的优点除避免局麻的皮肤痛，银质针的针感
艾球燃烧的灼痛外，把几个病变区的银质针治疗任务一次完成，从而显著缩短疗程。但必须由对软组织痛
有丰富诊疗经验的医师进行操作，方能完成治疗任务。这方面我们已经在开始运用，有良好效果。
1974-1988年间，我们运用银质针**共治疗12000多例顽固的软组织痛病例，多收到立竿见影的效果，治
愈显效率达90%。由此可知，过去由于对软组织痛的病因，病理以及压痛点的实质极其分布规律没有查清
，所以常使**，推拿，局封，理疗等多种传统的非手术疗法效果不显。如今在手术探索中认识了软组织
痛的病理发展过程以后，按照手术中发觉出来的压痛点分布规律施行“以针代刀”的治疗方式，在多数病
例也同样可以解除疼痛。这样既简化了治疗手续，又严格了手术指征。只有在极少数病例，必须用手术方
法才能根本解决问题。
三，软组织痛发病机理的从新认识
通过长期的临床实践和手术治疗的验证，作者认为软组织损害性头，颈，背，肩，臂，腰，骶，臀
及腿痛的发病机理有两个主要环节。
1，急性损伤后遗的或慢性劳损引起的疼痛（原发因素），其好发部位多在骨骼肌与筋膜等附着处。
该处是牵拉应力集中区，易发生损伤或劳损。急性损伤时，由于这些受伤组织的血肿和坏死组织的分解，
使附着处的神经末梢受到创伤性无菌性炎症的化学性**而引起疼痛。慢性劳损是无外伤史的，它的发生
也是肌肉和筋膜等受到经常性的和过多的牵拉性**，日积月累在肌附着处形成与急性损伤同样的病理变
化。两者在局部形成有规律的和具有无菌性炎症病理变化的压痛点，即中医的阿是穴。过去认为阿是穴是
零星的，杂乱无章的，互不相关的；而我们在手术中发掘出来的压痛点恰恰相反，是有规律可循的。他们
不是孤立的某一点，某几点，而是众多的压痛点群。它们是由点成“线”，由“线”成“面”，由面成“
体”构成一个立体致痛区域，即所谓软组织病变区。这种组织病理变化已经得到光学显微镜和电子显微镜
观察结果的证实。由此可知中医的阿是穴至少有一部分就是软组织无菌性炎症的病变所在点。还有这种压
痛点也和常用的激痛点极其类似，其差异仅在于后者局限于肌筋膜本身，而不是其附着处。这些病变组织
受到上呼吸道感染或其它感染以及过度劳累等内部因素的影响，或轻度外伤，气候改变，寒冷，潮湿等外
界**的诱导，往往引起疼痛的发作。即当炎症增剧时，疼痛加重：炎症减退时，疼痛减退或消失。
2，疼痛引起的肌痉挛（早期继发因素）和肌挛缩（晚期继发因素）。如前所述，这种损伤引起肌附
着处软组织的疼痛，必然累及与其相关联的肌群，使之过度紧张而出现反射性（或保护性）肌痉挛。凡有
痛必有肌痉挛：凡有肌痉挛必有疼痛。因此这个发病机理可概括为“痛则不松，不松则痛”。如果肌痉挛
经久不愈，则会加重肌附着处的软组织以及肌肉和筋膜本身的血供不良，从而引起新成代谢障碍和营养障
碍，加重疼痛。在如此持续的恶性循环下，原有的炎症反应就向着炎性粘连，炎性纤维组织增生等病理过
程发展，使本来不是很严重的疼痛变为严重的疼痛，走后造成肌挛缩。变性挛缩的软组织所产生的机械性
压迫作用于周围神经时，可出现不同程度的肢体放射性麻感甚至完全瘫痪的神经压迫症象。作用于血管时
，可引出肢体的血运障碍，远端发生色泽暗紫，发凉，水肿及脉搏减弱等症象。综上所述，整个病理发展
过程可概括为“因痛增痉（挛），因痉（挛）增痛”。
在上述的病理发展过程中，往往发现一侧的疼痛日久可向对侧发展；以及低位疼痛日久可以向高位发
展或高位疼痛向低位发展。这是因为软组织痛引起的肌痉挛会破坏身体本身的动力性平衡，机体为了保持
重新平衡进行调节。一组肌肉的痉挛必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以补偿肌痉挛引起的功能
障碍和功能失调。这类调节称为对应补偿调节。如果经过对应补偿调节，仍不能保持正常功能和平衡，则
又将引起其上方或下方的一系列肌肉进行补偿而再调节。这类补偿调节称为系列补偿调节。这两类补偿调
节所产生的肌痉挛或肌过度拉长的牵拉性**，日久又会在附着处继发一系列无菌性炎症的病理变化。所
以一侧的腰痛日久可继发对侧腰痛或腹痛，而单独的腰痛日久可向上继发背，肩胛，肘，腕，掌，指，锁
骨上窝，颈项，头痛及典型的坐骨神经放射痛等；或向下继发骶尾，髋，臀，大腿根部，膝，踝，足，趾
痛以及典型的坐骨神经放射痛等。在疼痛部位除引起继发性劳损外，还会并发头晕，眩晕，眼胀，眼痛，
势力减退，耳鸣，耳痛，重听，牙龈浮肿，牙根痛，舌麻木，舌增粗，说话不清楚，吞咽不适，口张不大
，声音嘶哑，三叉神经痛，胸闷，前胸痛，心悸，心绞痛，腹胀，腹泻，腹痛，尿频，尿急，大小便失禁
，痛经，月经不调，生殖器痛，性功能减退等50多种类似内科，心血管科，胸科，神经科，骨科，腹外科
，泌尿外科，妇科，眼科，耳鼻喉科，皮肤科，口腔等科疾病中的一些相似症象。
上述的发病机理和病理发展过程是在大量的手术实践中累积所得，且通过治疗效果得到验证。现在用
此治疗原则来指导软组织痛非手术疗法的实践，也该取得和手术疗法类似的结果。
四 软组织痛的治疗原则
根据软组织损害性疼痛的上述病理发展过程，作者把治疗原则概括为“去痛致松，以松治痛”。
1，对早期肌附着处仅有炎反应与炎性粘连引起肌痉挛的病例，由于肌肉和筋膜本身没有质变，可在
肌附着处施行各种有效的非手术方法，例如压痛点强**推拿疗法，对神经末梢与周围炎性组织起到间接
的松解作用，从而阻断了疼痛的传导，促使肌痉挛随之放松。
2，肌痉挛初期病例，肌肉和筋膜本身也出现质变，此时压痛点推拿不易奏效，只有银质针即可治疗
病变的肌附着处，又可治疗病变的肌肉和筋膜本身。这类肌挛缩初期病例占整个软组织痛病例的大多数。
3，肌肉和筋膜本身已形成晚期挛缩和变性的少数顽固性病例，当银质针等任何非手术疗法难以治愈
时，可施行软组织松解手术。值得提出的是，全身性软组织痛的发展过程复杂，应从病史，发病部位的先
后，躯干上，下部症象的轻重来确定原发部位的疼痛先进行治疗，视结果再考虑继发部位的治疗。临床实
践证明，不少病例经原发部位病因治愈后，继发部位的症象也完全消失。如腰臀部软组织松解术可消除躯
干上部症象，颈背部软组织松解术也可消除躯干下部症象；背伸肌群横断术可消除前胸症象，髌下脂肪垫
松解术也可消除腘窝症象；左腰部软组织松解术可消除右腰痛，右腰部相同手术也可消除左腰痛。这些“
上病下治，下病上治”，“前病后治，后病前治”的客观事实完全证明了针对原发部位病因治疗的重要性
。为此，诊断方面首先要对软组织损害性头，颈，背，肩，臂，腰，骶，臀，腿痛应按解剖分型，分为椎
管内，椎管外和椎管内外混合型谱种诊断加以鉴别。如果把椎管内发病因素的腰腿痛错误地当作椎管外软
组织损害性腰腿痛进行处理，则必然会导致治疗的失败。其次，明确了椎管外软组织痛的诊断以后，不论
全身的或一侧的疼痛，必须分清疼痛的原发部位和继发部位。以腰臀部软组织损害而言，它所并发的典型
坐骨神经放射痛可源出于骶棘肌髂后上棘内缘附着处，或阔筋膜张肌，臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处。
如果前者属坐骨神经痛的原发部位而我们错误地在后者进行治疗，这就无助于继发性下肢放射痛的丝毫减
轻。再如髌下脂肪垫损害常会继发腘窝痛，有些病例外院施行胫神经松解手术无效，再在我院针对病变的
脂肪垫髌尖粗面附着处的原发部位进行松解手术，却可完全消除腘窝痛。
宣蛰人
（原载亚洲医药杂志（香港），1990；2：23-25） 椎间盘突出症传统诊断标准的重新认识
椎间盘突出症传统诊断标准的重新认识
我院自1962年起对腰颓痛疾患进行研究，认为多数病人的发病是由椎管外软组织损害所致，其自觉症象和阳性体征与椎管内病变（常见的除腰椎间盘突出症以外，还有椎管狭窄症，硬膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪增殖与马尾肿瘤等）的临床症象与体征相同。以后，通过对椎管内病变的研究，进而发现，单纯机械性压迫产生的神经**按压迫的程度表现为麻木至麻痹，只有当神经周围组织存在无菌性炎症病变时，才会在麻木的同时出现疼痛。以腰椎间盘突出症为例，也仅在突出物长期压迫神经根及硬膜周围的脂肪组织，产生水肿，充血，粘连以及纤维组织增生等继发性无菌性炎症时，才会引起疼痛。所以，我们认为对传统的腰椎间盘突出症的诊断标准须作重新认识，分析讨论如下。
一，自觉症象方面
（一）腰痛并发坐骨神经痛
这一典型症象随病程的进展，可有以下几种表现。
1，早期腰骶部疼痛：我们认为腰4-骶1椎间部位的深层肌及其附着处在外伤后遗或慢性劳损情况下，最易发生无菌性炎症病变，其临床表现亦为早期腰骶痛时好时坏，逐渐发展为时清时重，最后变为持续性疼痛。我们对许多病历采取单纯压痛点银针**疗法多可消除或显著减轻症象，可见这些早期腰骶痛多半属于椎管外软组织损害性病变所引起，不一定是椎间盘突出症所致。此外，不少老年人并无椎间盘生理性退变而发生腰骶部疼痛史的事实，也不符合传统的椎间盘纤维环破裂前出现腰骶疼痛症象的看法。
2，咳嗽，喷嚏时下肢放射痛加重：我们认为腰椎间盘突出症的病人发生此临床症象的机理为静脉回流障碍引起椎管内静脉暂时怒张，同时脑脊液压力升高，**了硬膜外及神经根鞘膜外无菌性炎症病变的脂肪所致，并非如传统观点认为是对神经根单纯机械性压迫的结果。在单纯椎管外腰臀部软组织损害的病人，由于咳嗽，喷嚏等动作引起腹压突然增加，腹肌过度紧张，使腰骶部病变软组织受到突然性牵拉**以及病变腰肌的突然紧张，导致典型的腰痛并发坐骨神经放射痛加剧者十分多见。具有这一临床症象的病人往往同时存在椎管内外病变，属混合型腰腿痛。
综上所述，具有这一典型症象的病人多为椎管外腰臀部软组织损害，只有部分症象不典型但严重的病人才为椎管内病变。前者发病因素是椎管外软组织无菌性炎症病变，后者是椎管内硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症病变。两者的自觉症象均由化学**引起，并非椎间盘突出对神经根单纯的机械性压迫**所致。在少数单纯腰椎间盘突出症病例中，同时存在椎管外软组织无菌性炎症病变，也可产生典型的腰痛并发坐骨神经痛症象。
（二）腰肌僵硬与腰部运动障碍
按照传统的认识，由于后突的椎间盘与椎管内组织对神经根的压迫或摩擦增加而引起疼痛，腰部肌肉出现保护性肌痉挛，造成腰肌僵硬与腰部运动障碍。而临床事实揭示，当突出的椎间盘压迫神经根过久，其外围脂肪产生无菌性炎症引起疼痛时可发生上述症象。但这一症象并非局限于腰椎间盘突出症一种疾病；在单纯的硬膜外与神经鞘膜外炎性脂肪增殖病变时，即使没有机械性压迫存在，也会产生这种症象；特别是椎管外腰骶部软组织损害的保护性肌痉挛，同样会造成腰肌僵硬与腰部运动障碍。
二，阳性体征方面
（一）脊柱侧凸弯与腰脊柱后凸
腰椎间盘突出症确可发生脊柱侧凸与腰脊柱后凸，但是腰部或臀部软组织严重损害同样可以产生如上的体征。例如在腰部深层肌中以少数单侧的骶嵴肌为主的损害可使腰脊柱屈向病侧；以多数腰4-骶1部位多裂肌与旋椎肌为主的损害则使腰脊柱病变突向病侧；双侧腰部深层肌损害交替性发作时又可出现交替性脊柱侧凸；甚至单侧臀部软组织严重损害同样可以引起腰脊柱突向病侧。又如在腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害常会造成腰脊柱过度前凸，一般多是前屈受限，且有疼痛增重，但后伸时多使症象减轻；以多裂肌，旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害，视病变的轻重而出现腰脊柱生理前凸减少，消失或变为后凸，一般多是后伸受阻，且会引起疼痛增重，但前屈时多使症象减轻。我们有大量病例通过椎管外腰臀部软组织松解术使这些体征变为阴性。
（二）药椎棘突旁压痛引出坐骨神经痛增剧
以往认为，这一阳性体征对于腰椎间盘突出症的诊断和定位具有重要意义。然而，我们看到在单纯的椎管外腰臀部软组织损害病例中，包括混合型病例在内,按压腰4-骶1部位的腰部深层压痛点，亦可出现这一阳性体征。过去认为着一体征的产生机理是通过力的传导作用对神经根的压迫或**加剧所致。我们认为，椎管内病变时产生此阳性体征的机理，是由于这一实验使腰脊柱在后伸位上形成病变部位椎间孔的上下关节突相互接近，造成椎管内径变小，使其附着的黄韧带缩短增厚，在此部位加压，使其神经根鞘膜外与硬膜外炎性脂肪造成压迫，增强炎性脂肪组织的化学**，从而引起腰痛并发坐骨神经放射痛增剧。
（三）坐骨神经紧张实验
就以下常用的几种进行分析。
1，直腿抬高实验与直腿抬高屈踝实验：以往认为此2种实验阳性是腰椎间盘突出症的必备体征，在诊断上有极高的实用价值。我们在临床上常遇到不少这两种实验阴性，直腿抬高达90度的腰腿痛病例，经手术证明恰是椎间盘突出症者，从而证明此2种实验阳性并非腰椎间盘突出症必备的体征。实际上,这2种实验仅对椎管外软组织损害或混合型病例可引出典型的坐骨神经放射痛增剧。对单纯的椎管内病变的病历，引出的只是不典型的放射痛加剧。此外，单独臀上皮神经周围组织损害，股内收肌耻骨下支附着处损害，腰背筋膜髂棘附着处损害等急性发作时也均会出现典型的坐骨神经放射痛和直腿抬高不超过10-30度的阳性体征，通过局部软组织松解术后，因症象消失即可使患肢直腿抬高至90度，为数极多。
2，坐位紧张实验：我们发现，在突出的椎间盘与受压的神经根之间形成脂肪的继发性无菌性炎症粘连时，这一体征确有较高的阳性率出现。但是，椎管外腰臀部和大腿根部软组织损害的病例，其中直腿抬高实验阳性者，作此实验也同样阳性，若强迫膝关节伸直，就会造成患侧腰臀部病变软组织紧张，引起坐骨神经放射痛增剧。
3，屈颈实验：此实验在腰椎间盘突出症的阳性率并不高。有不少病例手术前屈颈实验阴性者，术中却发现有椎间盘突出压迫神经根。反之，临床上多见有椎管外腰4-骶1部位软组织无菌性炎症严重的病人，由于极度屈颈的动作使整个背伸肌群紧张，引起腰骶部病变的骶棘肌，多裂肌，旋椎肌和腰背筋膜等附着处的牵拉性**增加，而产生或加剧腰痛并发坐骨神经放射痛。
4，仰卧挺腹实验：我们认为腰椎间盘突出症如果不存在局部无菌性炎症病变，在进行此项实验时，突出的椎间盘压迫神经根只能产生放射性麻刺感增重而不是疼痛。反之，无论是腰椎间盘突出症病人或其它椎管内病变（包括没有明显的机械性压迫存在）引起腰腿痛的病例中，只有椎管内存在无菌性炎症时，此项实验才可阳性。此外，在椎管外病变病例中，由于腰骶部和臀部的肌附着处存在无菌性炎症的病变，挺腹时，腰部深层肌，臀肌与腿部后方肌肉强烈收缩均可**这些组织，引起腰痛和典型的坐骨神经放射痛加剧。由此可见，该阳性体征还可出现于混合型病例中。
5，颈静脉加压实验：我们认为此实验引起阳性体征的机理与咳嗽，喷嚏时引起坐骨神经放射痛加剧的机理相似，其诊断意义亦与后者相同。由于这一实验的阳性率较低，且老年和高血压病人可能发生并发症而被列为禁忌，故临床上使用不多。
6，健肢直腿抬高实验：我们的临床实践证明，这种阳性体征在腰椎间盘突出的病例中较少见，或只有不典型的放射痛；而椎管外病变的腰腿痛病例中，由于健肢抬高时健侧腰肌的紧张涉及患侧的腰部身层肌，故在严重的急性发作时，往往会引起典型的坐骨神经放射痛加剧。混合型病例亦可阳性。
（四）股神经紧张实验（包括俯卧伸髋。俯卧伸腰实验）
临床上，此项阳性体征极为少见。但是股内收肌群耻骨上支附着处损害急性发作时，可以引出与股神经完全相同的放射痛，因此这一实验也不具有特异性。
（五）邻近神经根受累后的下肢表现。
具体又可分为：
1，感觉障碍：传统认为，感觉障碍常作为腰椎间盘突出症的诊断及其定位的参考。我们认为，皮区的痛觉过敏是神经受炎症的化学性**的反应；皮区的感觉减退或消失是神经受严重的机械性压迫**的结果。神经根或神经干受到上述不同**后，就会在所属皮区产生不同的感觉障碍。例如腰椎间盘突出症，突出物对神经根的机械性压迫可以在所支配的下肢皮区出现相应的感觉减退或消失；但坐骨神经干受腰臀部病变软组织的痉挛的压迫时，如果受压部位的神经纤维是上部腰神经根的延长和继续，亦可在所支配的皮区出现相同的感觉减退或消失。而临床上所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏，多数为椎管外发病因素所致。
2，反射障碍：我们的临床观察证实。无论神经根受突出的椎间盘的压迫或神经干受腰臀部病变软组织的痉挛或挛缩的压迫。当受压过久或压力过大时均会引起神经的变性反应而形成膝腱或跟腱的反射障碍。
3，肌委琐与肌力减退：过去认为，这一体征虽因在不少其它影响功能的疾患中均可出现，在诊断上意义不大，但跷拇肌力减弱仍视为诊断椎间盘突出症的参考依据之一。而我们认为，无论神经根或神经干，压迫过久时均会因神经机能障碍而产生肌萎缩与肌力减弱，因此，这一体征包括跷拇肌力减弱在内也只是两者的共有体征。
综上所述，我们通过多年对腰腿痛研究的临床实践认为，作为腰椎间盘突出症的传统诊断标准的症象与体征，均为椎管内软组织损害性与椎管外软组织损害性腰腿痛病人所共有，并非腰椎间盘突出症的特异性诊断依据。神经根型颈椎病”诊断标准的重新认识
“神经根型颈椎病”诊断标准的重新认识
对“颈椎病”的认识是近几十年的事情。国内在70年代才开展手术疗法。虽则目前国内外不少学者公认“颈椎病”的发病机理是颈椎退变骨刺压迫脊髓，神经根和血管而引起一系列症象和体征，但仍有许多问题处于争论中，如“颈椎病”的命名，发病机理，分型，诊断标准及治疗方法等方面出现很多分歧，无法求得统一认识。
60年代初叶起，作者在开展腰臀部及大腿根部软组织松解术治疗腰腿痛中，发现不少拌有“椎动脉—神经根—交感神经型颈椎病”（除脊髓型）症象者，当软组织松解术解除腰腿痛后，其“颈椎病”症象术中也顿感消失。部分病人的“颈椎病”症象减轻不久又增剧，当在头颈背肩部压痛点上进行强**推拿治疗以后，“颈椎病”症象仍会立即消失；对少数多次发作的严重的原发性或继发性“颈椎病”病例作者根据压痛点分布行颈肩背部软组织松解术，又多可治愈。在这一认识基础上，作者开展了软组织松解术治疗“神经根型颈椎病”和“混合型颈椎病”，症象相同的头颈背肩部软组织损害共120例，取得90%以上的远期疗效。实践证明，椎管外软组织无菌性炎症病变的化学**乃是惹起头颈背肩手痛的重要发病因素，过去对这类头颈背肩部软组织损害的病因，病理认识不足，因此，就把它的症象与“颈椎病”等同起来而混为一谈，严重地影响了治疗效果。所以作者认为对“颈椎病”的诊断标准须作出重新认识。现就“神经根型颈椎病”分析讨论如下。
一，自觉症象方面
（一）颈背肩痛并发臂丛神经痛
这一典型症象随着病程的进展可以有下列几种临床表现；
1，早期颈背肩痛：作者认为颈背肩部和锁骨上窝的软组织特别是肌肉及其附着处在外伤后遗或慢性劳损的情况下，最易罹及无菌性炎症病变，其临床表现亦为早期颈背肩痛。作者对这种病例采用压痛点强**推拿疗法多可消除症象。可见这些早期颈背肩痛多半属于椎管外软组织损害或少数椎管内软组织损害所引起，决不是“颈型颈椎病”由于椎间盘变性后髓核直接压迫后纵韧带，牵拉支配后纵韧带上的窦椎神经纤维所致；也不是与颈椎失稳，后关节错缝，椎间隙某一阶段不正常，后凸或清度滑椎等有关连。
2，后期出现沿颈脊神经阶段走行方向的烧灼样或刀割样疼痛：我们认为颈背部软组织损害经久不愈，会出现上肢痛。这种传导痛的发病部位以岗上肌和大小圆肌等肩胛骨附着处最为多见；因锁骨上窝的臂丛神经受累致痛者仅为少数。多数病例在肩胛骨附着行压痛点强**推拿治疗可引起传导痛增重；但治疗完毕后即感症象消失或显著减轻。如果行软组织松解术，则近远期疗效更为显著。说明上肢传导痛不一定是椎间盘退变的或钩椎关节增生的骨刺压迫颈神经根所致。
3，腹压增加的动作可使上肢放射痛增重：我们认为“颈椎病”的病人发生此临床症象的机理为静脉回流障碍引起椎管内静脉暂时性怒张，同时脑脊液压力升高，**了颈神经根鞘膜外无菌性炎症的脂肪所引起，并非如传统观点认为是对神经根单纯机械性压迫的结果。因为我们在椎管内病变的研究中发现，单纯机械性压迫**正常神经根所产生的表现是麻木至麻痹，按压迫的程度有差异；只有当神经根的周围组织存在无菌性炎症病变时，才会麻感的同时存在疼痛。以“颈椎病”为例也仅在突出物长期压迫颈神经根及硬膜周围的脂肪，产生水肿，充血，粘连，纤维组织增生等继发无菌性炎症病变时，才会引起疼痛。但是这一症象的大多数属椎管外软组织损害或极少数属椎管内软组织损害，而不是“颈椎病”所引起，因此咳嗽，喷嚏等引起腹压突然增高和腹肌过度紧张的结果，必然涉及颈背肩部病变软组织受到突然的牵拉性**以及病变肌肉突然紧张，导致典型的颈背肩痛并发上肢传导痛加剧者十分多见。作者认为，虽则颈椎管内软组织损害十分罕见，但我们要正视这一问题，在临床检查中不要舒忽椎管内外混合型软组织损害性颈背肩臂手痛的客观存在。
综上所述，这种自觉症象属椎管外病变或椎管内病变所共有。前者的发病因素是颈背肩部软组织的无菌性炎症病变；后者是硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症病变，两者的化学**引起了上述的自觉症象。
（二）颈部僵硬：作者认为颈背肩部软组织损害性疼痛所惹起的保护性肌痉挛或挛缩同样会产生颈部僵硬，影响其主动活动。所以，这一临床征象只能是椎观内外软组织损害的结果，而不是“颈椎病”所引起。
二，阳性题征方面
（一）颈脊柱后凸与功能障碍
传统概念认为“颈椎病”可发生颈脊柱后凸的功能障碍，其目的在于减轻神经根的压迫和紧张。但是，单纯颈背肩部软组织损害同样可产生如上的体征。例如在颈项肌群中，少数以项筋膜与项伸肌浅层为主的严重损害会造成颈脊柱过度前凸，一般都是前屈受限，且有疼痛增重，但后伸时多使症象减轻；多数以项伸肌深层及其肌附着处为主的严重损害，视病变的轻重而出现颈脊柱生理前凸减少，消失或变为后凸，一般多是后伸受限，且多会引起疼痛增重，但前屈时多使症象减轻。其次，颈脊柱左右侧屈或左右旋转时，可因不同病变肌肉的牵拉性**而引起病侧颈背肩部软组织性疼痛和功能增重。因此，这一体征只能是椎管内外软组织损害的共有体征，而非“颈椎病”的固有体征。
（二）压痛点
全身软组织损害的特定部位必有规律性压痛点。颈背肩部软组织损害的压痛点在枕外隆凸，枕骨上项线和项平面,颞骨乳突,颈椎棘突,颈椎横突,颈椎后关节和胸骨颈切迹的软组织附着处;胸锁乳突肌胸骨和锁骨附着处;前斜角肌第一肋骨附着处;斜方肌肩胛骨上缘分--锁骨外1/3段附着处;肩胛提肌,小菱形肌,大菱形肌,冈上肌,冈下肌,大圆肌,小圆肌,三角肌后1/3部,肱三头肌长头和肩胛下肌的肩胛骨附着处:胸小肌,肱而头肌短头和喙肱肌肩胛骨喙突附着处;胸椎棘突,胸椎板和胸椎后关节的软组织附着处等.这些压痛点乃是颈背肩部软组织损害诊断和治疗的关键所在.其上施行强**推拿,通过拇指尖在压痛点上滑动按压,对神经末梢与其周围炎性组织之间起到间接的松解作用,从而阻断疼痛的传导促使肌痉挛随之放松,起到立竿见影的消除疼痛的作用,即所谓软组织损害“去痛致松，以松致痛”的治疗原则。如果是颈背肩部因“颈椎病”的相应病变通过交感神经及颈神经背支的反射痛所继发软组织损害性压痛点，则强**推拿无法消除椎管内神经根的机械性压迫**或由此而继发的神经根周围组织的无菌性炎症**，治疗必然无效。作者认为不论是椎管外病变或椎管内病变，但凭压痛点的存在而不结合推拿疗效的验证，就作出颈椎椎管内外软组织损害包括“颈椎病”的诊断，是不够妥当的，因为压痛点是两者的共有的体征。
（三）臂丛神经牵拉实验
病人颈部前屈，术这一手置于头部病侧，作旋向建侧动作；另一手握住患肢腕部，两手作反方向牵拉时出现患侧颈背肩痛，上肢传导痛或触电样麻刺感增重。这一体征同样可出现与椎管外软组织损害病人，这是由于过度牵拉加重了颈肩部和锁骨上窝病变软组织臂丛周围病变脂肪的化学性炎症**或机械性压迫**的结果。所以这一体征只能是椎管内外软组织损害所引起，并非是“颈椎病”的受压神经根过分紧张所致。
（四）头颈下压（或椎间空压缩）实验
病人端坐，颈部挺直，术者一手置于头顶部，另一手握拳，在其手背上轻轻扣击时；或术者也可用双手在其头顶部加力下压时，均可使“颈椎病”引出颈背部软组织损害的局限痛与上肢传导痛或触电样麻刺感增重。这一体征同样是更多地出现于椎管外软组织损害。因为颈椎所以能够挺直并保持头颅稳定不倒，全赖颈背肩部肌肉群的生理性肌紧张左右前后方向相对地牵拉，维持了平衡。正常情况下头颈下压实验促使颈肌进一步收缩时，不会引起任何症象；如果某一肌群（或肌肉）的附着处出现无菌性炎症病变时，当它进一步收缩惹起牵拉**时，即可增加局限痛和上肢传导症象。所以这一体征，只能是椎管内外软组织损害所引起，不是“颈椎病”的椎间孔变小，促使骨刺进一步压迫受累神经根所致。
（五）肩部下压实验
病人端坐，令其头部偏向健侧。如有颈背肩部和锁骨上窝病变软组织以及臂丛神经周围病变脂肪的无菌性炎症时，为了减轻牵拉性**的疼痛，患肩也会相应提高。此时术者握住患腕沿纵轴方向牵引，由于椎管外病变软组织的牵拉性**增加，上肢传导痛和麻刺感也相应加重。所以这一体征，只能是椎管内外软组织损害所引起，不是“颈椎病”受累神经根过分紧张所致。
（六）临近神经根受累后的上肢表现
具体又可分为：
1，感觉障碍：传统认为，感觉障碍常作为“颈椎病”的诊断极其定位的参考。但是，作者认为，皮区的感觉过敏是神经受炎症的化学**的反应；皮区的感觉减退或消失是神经受严重机械性压迫**的结果。神经根或神经干受到上述不同的**后，均会在所属皮区产生不同的感觉障碍。就算“颈椎病”的突出物对神经根的机械性压迫可以在所支配的上肢皮区出现相应的感觉减退或消失，但臂丛神经干受颈肩部和锁骨上窝病变软组织的痉挛或孪缩的压迫时，如果受压部位的神经纤维是上部颈神经根的延长和继续，则也可在所支配的皮区出现相同的感觉减退或消失。而临床所见的上肢传导痛，极大多数为椎管外发病因素所致。
2，反射障碍：作者的临床实践证明，无论神经根受“颈椎病”的骨刺压迫或神经干受到肩部和锁骨上窝病变软组织的痉挛和挛缩的压迫，当受压过久或压力过大时均会引起神经的变性反应而形成肱二头肌腱及肱三头肌腱的反射障碍。
3，肌萎缩与肌力减弱：过去认为，这一体征因在不少其它的影响功能的疾患中均会出现，在诊断上意义不大，所以只能视为诊断“颈椎病”的参考依据之一。但是，作者认为，无论神经根或神经干，压迫过久时均会因神经机能障碍而产生肌萎缩与肌力减弱。因此这一体征也是两者共有的体征。
综上所述，作者通过20多年对头颈背肩臂手痛研究的临床实践认为，作为“神经根型颈椎病”的诊断标准的症象和体征，均为少数椎管内软组织损害与极大多数椎管外软组织损害的头颈背肩臂手痛病人所共有，决不是“神经根型颈椎病”的特异性诊断依据。
宣蛰人 赵龙海 包祖良 陆国贤
（原载于全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1986；46-49） |
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发表于 2008-9-21 22:25
愧吾无术疗民疾
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发表于 2008-9-22 18:18
