臂丛神经损伤治疗

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臂丛神经损伤的治疗及进展
应  用  解  剖
二、臂丛的分支
根的分支
（1） C5神经根    肩胛背神经   支配肩胛提肌
（2） C5、6、7神经根分支，此三根距椎间孔1cm处均发出细支走行于斜角肌深面组成胸长神经，沿胸廓表面下行支配前锯肌。
    C5、6、7、8神经根分支，斜角肌肌支及颈长肌肌支，由C5－8神经根出椎间孔后1－2cm处发出支配临近的肌肉，由于颈椎间盘突出压迫或**这些肌支，可引起斜角肌痉挛，致斜角肌间隙窄及第一肋抬高，致使臂丛神经根受压，故颈椎病患者可同时出现臂丛神经血管受压的症状。
  干的分支
（1）       肩胛上神经，从上干发出，其神经纤维主要来自C5，支配冈上下肌，冈上下肌有无萎缩，可作为鉴别C5、6神经根与上干损伤的重要定位依据。即冈上下肌正常者为干以下损伤，有肌萎缩成为根性损伤。
（2）       锁骨下肌支，常由臂丛上干前股发出，其意义为当臂丛血管神经受压症（胸廓出口综合症）受损时应将此神经支切断。使该肌萎缩有利于肋锁间隙的增宽。
    束的分支
（1）外侧束，在前期起始部发出胸前外侧神经，主要由C5、6、7神经根组成，在锁骨中点处该神经与胸前动静脉一起进入胸大肌，支配胸大肌的锁骨部。
（2）内侧束，在其起始部及中点发出2－3支胸前内侧神经，主要由C7、8、T1神经根组成，前位于腋动静脉之间，经胸小肌进入胸大肌胸肋部，常发出1－2细支与胸前外侧神经交通。主要支配胸小肌及胸大肌胸肋部。
（3）后束，在其近端及中点分别依次发出上肩胛下神经支配肩胛下肌上部，胸背神经支配背阔肌，下肩胛下神经支配肩胛下肌下部和大圆肌。如有背阔肌萎缩表示上干或下干损伤合并有中干损伤。
4、臂丛神经终末支
1、腋神经：  面相当于喙突水平从后束发出，为后束中较小的一个终末支。由C5、6神经纤维组成，经上干后支进入后束上缘，该神经在腋动脉后方肩胛下肌前面下行，经四边孔发出后支配小圆肌，并经三角肌后缘分出皮支与肌支进入三角肌，支配该肌及肩外侧皮肤。
2、桡神经  从后束发出，由C5－8、T1神经根组成，是后束的延续，行于腋动脉之后，肩胛下肌，大圆肌背阔肌之前，在背阔肌下缘入腋部沿桡神经沟而进入上臂。
     3、肌皮神经  从外侧束发出，由C5、6神经根纤维组成沿上干及中干前股进入外侧束，是外侧束外侧的终末支，在喙突下邻近喙肱肌发出该肌肌支后，由肱二头肌内侧进入该肌
(4) 正中神经  （外侧根）从外侧束发出，由C5、6、7神经根纤维组成沿上干及中干前股进入外侧束，是外侧束内侧的终末支。主要支配旋前圆肌及桡侧屈腕肌，含有较多的感觉纤维支配手部感觉，故可把正中神经外侧根称为感觉根。
    (5) 正中神经（内侧根）从内侧束发出，由C8、T1神经根纤维组成，沿下干前股进入内侧束，是内侧束外侧的终末支，主要支配掌长肌，大部分屈指肌，大鱼际肌群（3块半肌肉）桡侧两块蚓状肌，并有少量感觉纤维，故称其为运动根。  

（6）尺神经  
    从内侧束发出，有C8T1神经根，纤维组成，循肱动脉内侧下降，支配尺侧屈腕肌（其纤维由C7经外侧束，正中神经外侧根而进入尺神经）屈指深肌尺侧半及小鱼际肌，骨间肌、尺侧半两块蚓状肌、拇收肌及拇短屈肌尺侧半。
（7）臂内侧皮神经  从内侧束发出，由C8T1神经根纤维结构组成，支配臂内侧皮肤感觉。由于臂内侧感觉尚有胸2的肋间神经支配，故臂丛损伤后，此处感觉仍存在。
（8） 前臂内侧皮神经  由内侧束发出，由C8T1神经根纤维组成。由于该神经支配区无其它神经代偿在神经通道上又无骨纤维结构，一旦该区感觉异常，常提示C8T1神经在第一肋处受压，有较重要的定位作用  
二、臂丛神经损伤类型及表现
臂丛神经根损伤
   
    臂丛神经根分上臂丛神经根及下臂丛神经根，上臂丛神经根包括第5－7颈神经，下臂丛神经根包括第C8神经根及T1神经根。
1、上臂丛神经根损伤

    上臂丛（C5－7）神经根受伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛上下神经以及肩胛背神经发生麻痹，桡神经、正中神经发生部分麻痹，因此，下述肌肉如三角肌、肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、岗上下肌、胸大肌锁骨头、桡侧屈腕肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌出现瘫痪，以及背阔肌，指总深肌有部分瘫痪现象。
临床主要表现为：
    肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但力量弱。上肢伸面感觉大部丧失，拇指感觉有减退，2－5指、手背及前臂内侧感觉完全正常，检查可发现肩部肌肉萎缩以冈上下肌、三角肌为著，上臂肌以肱二头肌为著，另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。
    上述症状与臂丛神经上干（C5、6）损伤类同，是否合并C7损伤，注意检查背阔肌，伸肘肌及伸指总肌有无麻痹现象。如有斜方肌萎缩耸肩活动以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹，就表示上臂丛神经在近椎间孔断伤或节前撕脱。
2、下臂丛神经根损伤：
   
   下臂丛（C8T1）神经受伤时，尺神经，前臂及臂内侧皮神经，正中神经内侧根出现麻痹，正中神经外侧根及桡神经出现部分麻痹。因此，下述肌肉如尺侧屈腕肌，1－5指屈肌，大小鱼际肌群，全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌与指伸肌出现部分麻痹现象。
临床上主要表现为：
    手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节活动尚好，患侧常出现Horner综合征，即瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷及半侧面部不出汗。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪形手及扁平手畸形，手指不能屈伸或有严重障碍，但掌指关节能伸直，拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉丧失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛神经下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明胸交感神经已断伤，此常提示C8T1近椎间孔处断伤或节前损伤，若Horner征阴性，胸大肌胸肋部萎缩者为臂丛神经下干损伤，胸大肌胸肋部未萎缩者为内侧束损伤。
      臂丛神经干损伤
1、 臂丛神经上干损伤：
    C5、6神经根联合构成臂丛上干。当其受伤时，腋神经、肌皮神经与肩胛上神经出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，临床症状体征与上臂丛神经损伤相似。
2、臂丛中干损伤  
    臂丛中干由C7神经根单独构成，其***损伤临床上极少见，单独损伤除短时期内（一般为两周）伸肌群力量有影响外，无明显临床症状与体征。
3、臂丛神经下干损伤
    C8与T1神经根联合构成下干，当其受伤时，尺神经、正中神经内侧根，臂内侧与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹，不能捏握任何物体。
（三）臂丛神经束损伤
1、臂丛神经外侧束损伤  肌皮神经、正中神经外侧根与胸前（外侧）神经麻痹，因此，下述主要肌肉如肱二头肌、桡侧屈腕肌、旋前圆肌与胸大肌（锁骨部）出现瘫痪。
    临床主要表现为：肘关节不能屈或由肱桡肌代偿能屈肘，但肱二头肌麻痹，有旋前方肌代偿前臂可旋前，但旋前圆肌麻痹，腕由尺侧屈腕肌及掌长肌作用可屈，但桡侧屈腕肌麻痹，前臂桡侧缘感觉缺失，肩关节与手部诸关节活动属正常。
2、臂丛神经内侧束损伤后，尺神经，正中神经内侧根与胸前（内侧）神经发生麻痹，它们所支配的肌肉，除正中神经支配的桡侧屈腕肌与旋前圆肌外均出现瘫痪。
    临床表现为手内部肌与指屈肌全部麻痹，导致手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能掌侧外展、不能对掌对指，故手无功能。感觉缺失主要限于前臂内侧及手部尺侧。检查可发现手内部肌与前臂屈肌明显萎缩，手呈扁平和爪形手畸形，肩肘关节功能正常。内侧束损伤需与C8T1神经根或下干损伤鉴别，后者有胸大肌（胸肋部），肱三头肌，腕伸肌与指总伸肌部分瘫痪，前者则无现象
3、 臂丛神经后束损伤
    臂丛后束损伤后，下述神经及其支配的主要肌肉如肩胛下神经支配的肩胛下肌和大圆肌，胸背神经支配的背阔肌，腋神经支配的三角肌小圆肌，桡神经支配的上臂与前臂背面的伸肌群发生瘫痪。
    临床表现为肩不能外展，上臂不能内旋，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失，检查可发现三角肌，背阔肌，肱二头肌与前臂肌群萎缩，无收缩功能，其它关节活动正常。
（四）全臂丛神经损伤
    全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动活动，但被动活动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉有臂内侧皮神经与肋间臂神经共同支配，后者来自第二肋间神经，故全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低。肢体远端肿胀，并可出现Horner氏综合征
    在晚期，上肢肌肉明显萎缩，各关节常因关节囊挛缩而被动活动受限，尤以肩关节及指关节严重。
    三、臂丛神经损伤治疗概况
（一）   适应症
1、臂丛神经开放性损伤、切割伤***伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手修复。
2、 臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如已明确为节前损伤者应及早手术。
3、 在下述情况下节后损伤可考虑手术探查：
①   保守治疗3个月后功能无明显恢复者。
②   呈跳跃式功能恢复者。如肩关节功能未恢复而肘关节功能先恢复者。
③   功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。
4、 产伤者，出生后3－6个月内肱二头肌无明显功能恢复或功能仅部分恢复。即可进行手术探查。
（二）手术方法：根据术中发现处理原则如下：
   1、 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫者应去除粘连压迫因素，如疤痕化的斜角肌、血肿机化组织，增生的骨膜、骨瘢及骨膜肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内疤痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开，神经内松解，使神经束充分暴露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大的创伤。松解的彻底程度的判断，有时可通过神经损伤后神经近远端电**反应及电活动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA5毫升或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松－A2－3毫升。
2、臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除使神经断面有神经**清楚可见，两断端在无张力情况下进行鞘膜缝合，臂丛处神经大部分为混合束，因此无束膜缝合必要。对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支、臂或前臂内侧皮神经、腓肠神经等。
   3、 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断面无明显乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对此类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经等。
（三）术后处理，臂丛神经松解减压术后上肢固定3天，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物，拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防止关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防止神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经**疗法**神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。
四、臂丛根性撕脱伤的显微外科治疗
   
                    采用各种神经移位治疗臂丛根性
            撕脱伤已被广泛采用。  
（一）   神经移位手术方式的选择
      
       1、臂丛颈5、6神经根性撕脱移位方式，方案Ⅰ：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需作神经移植）。方案Ⅱ：当颈7神经正常或其近端能被利用时，可将颈7神经根部分或全部移位于上干。
2、 臂丛颈5、6、7神经根撕脱移位方式，膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。  
3、臂丛颈8胸1神经根性撕脱移位方式。方案Ⅰ：膈神经移位于正中神经内侧根，第3、4、5、6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，运动支移位于尺神经。方案Ⅱ：肋间神经：第2、3、4、5肋间神经移位于正中神经主干（当膈神经麻痹时）。方案Ⅲ：当颈7神经根正常或近端能被利用时，可将颈7神经移位于下干。
4、 臂丛颈7、8，胸1神经根性撕脱移位方式。方案Ⅰ：膈神经移位正中神经内侧根，第3、4、5、6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，运动支移位于尺神经。第7、8、肋间神经移位于胸背神经。方案Ⅱ：第2、3、4、5肋间神经移位于正中神经，第6、7肋间神经移位于胸背神经，第8、9、肋间神经移位于前内侧皮神经，后期移位于桡神经。
5、全臂丛神经性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3、4、5、6肋间神经移位于桡神经，第7、8肋间神经移位于胸背神经或前臂内侧皮神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端）（Ⅰ期）Ⅱ期将尺神经（近端）移位于正中神经等。如膈神经、副神经、颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根代替。

（二）移位神经的情况
1、肋间神经移位术，1963年seddon首先采用
    肋间神经常用于移位肌皮神经，有效率可达70％左右，缝合时要求：①缝合一律要求在手术放大镜或手术显微镜下进行。②切口为侧胸纵形切口，切取肋间神经不超过锁骨中线，以保证有较多的运动纤维。③尽量采用肋间神经与受区神经的直接缝合，缝合张力较大时采用神经移植。④尽量采用二根以上肋间神经与受区神经相接，以保证神经再生数量
另可将肋间神经与胸背神经缝接，其疗效仅次于移位于肌皮神经，而优于其它神经，如腋神经、桡神经及正中神经。一旦背阔肌获4级肌力后，可再进行肌肉移位重建屈肘或屈伸指，为臂丛神经根性撕脱伤的功能重建开辟了新的有效途径。
2、膈神经移位术：
    膈神经移位后经长期随访观察总有效率可达84％左右，经动物实验证实膈神经优于副神经，肋间神经移位。其原因可能与膈神经有日夜不息的高频率大振幅自发性电活动及含有较多粗大运动纤维有关。无论临床与实验均证实切断一侧膈神经不造成呼吸功能障碍，是一种安全有效的重建方法。在上干损伤或全臂丛根性撕脱伤中将膈神经移位于肌皮神经，以恢复上肢最重要的功能已是经典术式。现依然是最佳移位神经。
近年来，研究重点是如何切取全长膈神经。以加速神经再生和上肢功能恢复。因为目前切取膈神经的长度（起始处至第一肋平面）约5－7厘米，只能在颈部与受区神经在干部的平面做直接缝合，其效果会不理想。切取膈神经全长（起始处至膈肌点处）约20－25厘米争取与受区神经主干直接缝合以提高疗效。现在已经开展了开胸切取膈神经的手术及应用胸腔镜切取膈神经的实验研究，其疗效有待观察。理论上优点为能缩短神经再生时间，避免神经移植的缺点。但过长的切取是否影响膈神经的血供而影响膈神经的再生有待探讨。
3、副神经移位术：
    1972年,***iPT等首先报道。现多认为副神经移位于肩胛上神经，是副神经移位的最佳选择。因为肩胛上神经支配的冈上下肌是肩关节外展的“起动肌”，又是上举的“主要肌”与上臂外旋的“关键肌”。大量临床资料证明副神经切除后对肩部功能无明显影响。副神经与肩胛上神经缝合其优点为：①操作简单②可直接缝合③功能协调。影响副神经移位治疗的关键因素是副神经本身的功能状态，可在术前及术中监测副神经的电生理状态对治疗有重要的指导意义。
4、颈丛神经移位术
    brunelliG，自1977年起应用颈丛运动支修复臂丛神经根性撕脱伤，报道43例有效率（M3以上）达65％。其中以移位肌皮神经疗效较好，但Narakas（1988年）认为颈丛运动支移位不够理想。
颈丛神经运动支移位术总有效率可达46％，虽不及膈神经与肋间神经，但也不失为可供选择的移位神经之一。颈丛感觉支常作为移植材料，可提供5－10厘米长2－3股，并可形成带蒂的神经移植段，有利于神经的再生与功能的恢复，是提高颈丛运动支疗效的重要措施。
影响颈丛运动支移位疗效的因素除年令、病程长短及受区神经的部分等基本因素外，颈丛运动支的多少也是影响疗效的重要因素，故手术中耐心细致地寻找更多的肌支，是提高手术疗效的关键。
  5、部分尺神经及正中神经移位术
Oberlin1994年报道腋部尺神经部分束支移位治疗C5、6臂丛神经根损伤，从尺神经主干处分离出1－2束（约与尺神经主干的12％）与肌皮神经进行缝合，4例术后10－14个月肱二头肌肌力3级以上，而受区的功能无明显影响。Sleehavengvongs（1998）报道33例部分尺神经束移位至肌皮神经随访11－40个月（平均18个月）30例肱二头肌肌力达M4（肘关节肌力为0．5KG－7KG）1例M3。仅1例规无效。切取部分尺神经（1－2束）后，对手的功能（包括握力、撑力、两点辨别觉）均无明显影响。我国学者也开展了此术式，并把移植神经扩大到正中神经，均取得类似效果。
关于该手术指征：
           建议为①单纯C5、6或C5、6、7神经根性撕脱伤，同时膈神经也损伤者②尺神经、正中神经功能正常者③用其它方法（膈神经、肋间神经、副神经）术后2年功能未恢复者，而肌萎缩尚不显著，可再应用尺神经、正中神经移位。
6、键侧C7移位进展

   顾玉东自1986年首次在临床应用健侧C7移位治疗臂丛神经根性撕脱伤获得成功，经历18年的发展目前已在很多国家地区推广应用
（1）手术指征：
    ① 臂丛神经根性撕脱伤，患侧常用的供体神经如肋间神经、副神经、颈丛运动支及膈神经同时损伤者。
  ②  臂丛神经根性撕脱伤已作过多组神经移位，术后临床及肌电图检测无任何恢复征象者。
      全臂丛根性撕脱伤，进行多组神经移位之一。
    华山术式可为：
        
           膈神经移位至肌皮神经，副神经移位至肩胛上神经，颈丛运动支移位至腋神经，健侧C7移位至尺神经，第二期再将尺神经移位至正中神经。
    Tezis推荐在产瘫患儿中应用健侧C7神经移位进行端侧吻合治疗神经再生不全病例。
    徐建光推荐在臂丛神经单纯上干损伤（C5、6）或臂丛神经下干损伤者可以进行同侧C7神经根的选择性神经束移位，不仅可提供丰富的神经纤维，而且对患肢不造成功能影响。
（2）  健侧C7移位方式的选择
①     C7神经根总干移位：当尺神经主干与手背神经支较粗时，应用C7神经根总干，可以提供丰富的再生神经纤维。
②     C7神经根前股移位：根据徐建光报道前股为感觉神经纤维较多，重建正中神经应选择前股为主。根据Tezis报道前股运动纤维支配屈肌群多以重建肌皮神经或正中神经为佳。
③     C7神经后股：与前股相反，后股主要含运动神经纤维较多并主要支配伸肌群，故在重建桡神经时应选后股。
（3）关于手术分期
在首次报道时提出健侧C7神经移位应分二期进行，即第一期将健侧C7神经根与患侧尺神经蒂的远断端（腕关节面）进行吻合。第二期再将患侧尺神经蒂的近断端（腋部平面）与患侧受区神经吻合，两期间隔在10月左右。对同时进行的8例同期将尺神经经近端移位到肌皮神经、正中神经、桡神经的病例经2年随访，证实该神经支配肌力均在1－2级，证实一期将健侧C7神经经通过尺神经桥接，立即移位到患侧受区神经其疗效较差。劳杰对C7分期手术进行了实验研究，发现立即同期移位与间隔过长移位均不利于神经再生，这与临床观察的结果是一致的。
（4）第二期手术方式的选择
术式是将再生的尺神经移位于患侧的受区神经，最常用的受区神经是正中神经、肌皮神经及桡神经。其远期总有效率（肌力＞M3）占60％，庄垂庆术式是将再生尺神经与游离肌肉吻合，其远期有效率达80％以上，顾玉东认为对病程短（1年以内）肌肉萎缩未达纤维化程度应选择神经对神经的手术方式，而病程长，肌肉萎缩已近纤维化则应选择神经对肌肉的手术方式。
（5）健侧肢体功能的影响与保护
各国作者报道C7移位术后疗效有所不同，但对健侧肢体影响是一致的，健侧神经根切断不造成健侧肢体的功能障碍，术后1－3个月内会出现短暂的手指（1－3指为主）采取以下措施将会避免或减少对健侧肢体的影响：在切断神经根前。应在近端用2%的利多卡因1－2ml封闭，阻断对神经元的伤害，应根据尺神经粗细，受区神经的性质，选择C7神经根、股、束移位以获得有效的功能恢复与最低的功能丧失。
       谢谢共同学习！




      

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王*鹭

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罗*山

谢谢，收藏了

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彭*胜

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大**药

非常好，学习

语*斋

学习了，谢谢分享。